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大承气汤
作者:佚名  文章来源:本站原创  点击数  更新时间:2010-1-22 15:25:54  文章录入:huangyf81  责任编辑:huangyf81

【出处】《伤寒论》

【组成】大黄12 炙川朴24 枳实12 芒硝6

【功用】 峻下热结。

【主治】大便不通,脘腹痞满,腹痛拒按,按之则硬,手足汗出,舌苔黄燥起刺或焦黑燥裂,脉沉实。

【方解】 本方为寒下的重要方剂。在《伤寒论》中所治证候凡十九条,治疗范围广泛,但以伤寒邪传阳明之腑,入里化热,与肠中燥屎相结而成之里热实证为主治重点。由于实热与积滞互结,浊气填塞,腑气不通,故大便秘结,频转矢气,脘腹痞满疼痛,里热消灼津液,糟粕结聚,燥粪积于肠中,故腹痛硬满而拒按。热邪盛于里,上扰心神,故见谵语。四肢禀气于阳明,阳明里热炽盛,蒸迫津液外泄,则手足濈然汗出。热盛伤津,燥实内结,故见舌苔黄燥,甚或焦黑起刺,脉沉实。“热结旁流”,是因里热炽盛,燥屎结于肠中不得出,但自利清水,色青而臭秽不可闻,并见脐腹部疼痛,按之坚硬有块;热灼津液,阴精大伤,不能上承,故口燥咽干,舌苔焦黄燥裂。若实热积滞闭阻于内,阳气受遏,不得达于四肢,则可见热厥之证;热盛于里,阴液大伤,筋脉失养,又可出现抽搐,甚至胸满口噤,卧不着席,脚挛急之痉病;如邪热内扰,则可见神昏,甚至发狂。

上述诸证,症状虽异,病机则同,皆由实热积滞内结肠胃,热盛而津液大伤所致。此时宜急下实热燥结,以存阴救阴,即“釜底抽薪,急下存阴”之法。方中大黄泻热通便,荡涤肠胃,为君药。芒硝大黄泻热通便,并能软坚润燥,为臣药,二药相须为用,峻下热结之力甚强;积滞内阻,则腑气不通,故以厚朴枳实行气散结,消痞除满,并助硝、黄推荡积滞以加速热结之排泄,共为佐使。

【临床应用】现代用于急性单纯性肠梗阻、急性胆囊炎、急性阑尾炎等。

【附方】 小承气汤、调胃承气汤、复方大承气汤

【附注】 上述三方皆为大承气汤类方。四个承气汤均用大黄以荡涤胃肠积热。大承气汤硝、黄并用,大黄后下,且加枳、朴,故攻下之力颇峻,为“峻下剂”,主治痞、满、燥、实四症俱全之阳明热结重证;小承气汤不用芒硝,且三味同煎,枳、朴用量亦减,故攻下之力较轻,称为“轻下剂”,主治痞、满、实而燥不明显之阳明热结轻证;调胃承气汤不用枳、朴,虽后纳芒硝,但大黄甘草同煎,故泻下之力较前二方缓和,称为“缓下剂”,主治阳明燥热内结,有燥、实而无痞、满之证;复方大承气汤由大承气汤(枳壳枳实)加炒莱菔子桃仁赤芍而成,故行气导滞、活血祛瘀作用增强,适用于单纯性肠梗阻而气胀较重者,并可预防梗阻导致局部血瘀气滞引起的组织坏死。

【文献】 方论 吴昆《医方考》卷1:“伤寒阳邪入里,痞、满、燥、实、坚全俱者,急以此方主之。调味承气汤不用枳、朴者,以其不作痞满,用之恐伤上焦虚无氤氲之元气也;小承气汤不用芒硝者,以其实而未坚,用之恐伤下焦血分之真阴,谓不伐其根也。此则上中下三焦皆病,痞、满、燥、实、坚皆全,故主此方以治之。厚朴苦温以去痞,枳实苦寒以泄满,芒硝咸寒以润燥软坚,大黄苦寒以泄实去热。”

【运用】 大承气汤口服及灌肠治疗急性肠梗阻30例,获得良好疗效。其中机械性肠梗阻18例,麻痹性肠梗阻12例;病程最长5天,最短6小时。其典型的症状是:腹痛,腹胀,呕吐,便秘;查体:腹部轻度压痛,肠型和肠蠕动波,肠呜音亢进或减弱,金属音及气过水声;X线摄片:小肠积气积液。以生大黄12克芒硝30克 枳实厚朴各15克 2剂,分别浓煎,每剂100毫升口服及保留灌肠。如未奏效,12小时后再煎2剂,药量加倍,同时配合胃肠减压、补液及抗感染。结果:显效16例,有效6例,总有效率73.3%,其中18例麻痹性肠梗阻全部有效,12例机械性肠梗阻也有4例有效。

【实验研究】l.增加胃肠道推进机能及肠容积 《天津医药杂志》1965(10):790~791,大承气汤经小白鼠口服投药后有明显增加消化道推进性运动的作用,在投药后10分钟,作用就已明显。但经静脉给药组,炭末在胃肠道的推进距离,未见有增强。经口投予大承气汤,并有明显增加肠容积的作用。

2.促进肠套迭的还纳,解除梗阻 《天津医药杂志》1965(10):792~793,在观察大承气汤对解除肠梗阻的一般作用机理的实验表明,给药组10只家兔(人工肠套迭)完全还纳,平均还纳时间为15分30秒,还纳率100%,对照组中仅3只还纳。实验还认为,大承气汤对肠管的作用,以局部为主。

【临床应用】现代用于急性单纯性肠梗阻、急性胆囊炎、急性阑尾炎等。

【加减法】

A.如果有蛔虫阻塞,可加槟榔12 使君子10
B.如兼有瘀血,则加桃仁10 红花10 赤芍10
C.如热盛变毒,加黄芩12 山栀10 连翘12

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