3 据病把握服药次数

仲景因病制方, 服药次数自当视病情及所用药物而定。

3.1 顿服

为药煮成后一次服尽者。《金匮》中汤方顿服者有11方, 散方有3方。汤方所治病证皆为实证, 且属邪实较重, 病势较急, 难以攻伐者。其中内科有8方:升麻鳖甲汤治阴阳毒, 病势“五日可治, 七日不可治”;葶苈大枣泻肺汤治肺痈, “始萌可救, 脓成则死”;旋复花汤治肝着, 常欲捣胸;甘遂半夏汤治留饮下利欲去;泻心汤治火势上冲之吐血;十枣汤治悬饮;大乌头煎治寒疝急痛。外科1方, 为大黄牡丹皮汤, 治热盛肠痈, 以防化脓难治。妇科2方, 分别是治产后干血著脐下的下瘀血汤;产后水与血结在血室, 腹大如敦的大黄甘遂汤。散方则为须急治者。

3.2 日服2次

为药煮成后分2次服尽者。在《伤寒论》中共有29方, 占该书药方的26%。其中一次服一升者有10方, 为太阳病表郁不解、热痞、风湿痹证之方;先服一升, 得效止服者2方, 为大陷胸汤、白头翁汤;煮取一升五合分二服者9方, 主要为治热扰胸膈的栀子豉汤类方, 也多为得效止后服;煮取一升二合分服者5方, 为小承气汤和四逆汤类方;煮取一升分二服者3方, 为桔梗汤和白通汤类方。《金匮》汤方明言“日二服”、“再服”者共25方, 占该书药方的12%。可见, 日服2次已较为仲景所常用。其有两个特点:一为病证大实大热, 或阳气虚衰, 或寒邪较盛等, 需相对集中药力, 不可分3次者;一为一般性服药, 2次足矣。前者如用于实热证的大小承气汤、厚朴大黄汤等, 用于阳衰阴盛证的四逆汤、通脉四逆汤, 用于寒邪盛的乌头汤等;后者如治百合病的百合诸方。

3.3 日服3次

为药煮成后分3次服尽者。在《伤寒论》中共有62方, 占该书药方的55%。其中一次服一升者44方, 主要为太阳病心阳虚、脾虚、脾胃不和及痞证、桂枝汤系列及少阳病的大部分方剂, 桂枝汤类方多为先服一升, 得效止服;治下利的黄芩汤、黄芩加半夏生姜汤、桂枝人参汤3方为日二夜一服;治疗湿热发黄兼表证未解的麻黄连翘赤小豆子汤为三服要在半日服尽。《金匮》汤方明言日三服者共52方, 占该书方的26%。可见, 日服3次为张仲景的常用服法。

3.4 日服4次以上

此种服法使用较少, 《金匮》汤方仅4方, 即麦门冬汤、奔豚汤、半夏厚朴汤、生姜半夏汤, 皆为“日三夜一服”。丸剂有2方, 一为皂荚丸, 日三夜一服;一为竹皮大丸, 日三夜二服。《伤寒论》中有2方分5次服, 其中黄连汤为日三夜二服, 当归四逆加吴茱萸生姜汤为服5次, 其特点为夜间加服, 或少量频服, 主要为控制病证发作或小量渐进而不使伤正。如麦门冬汤所治之咳喘, 为肺阴虚每夜间加剧者, 故夜间加服一次;皂荚丸所治为“时时吐浊, 但坐不得眠”, 夜间也加服;半夏厚朴汤治“咽中如有炙脔”、猪肤汤治“咽中伤有疮”, 也加服次数频服。泽漆汤“右九味……煮取五升, 温服五合, 至夜服尽”, 共服10次, 也乃小量频进之法。因本方所治之证为邪实重而又正虚者, 不攻积水则喘不止, 攻之又恐伤正, 故须频服渐进。金寿山教授认为泽漆汤所治之病为肺癌胸腔积水者, 极有见地, 可参。

3.5 随病证变化而服

即根据服药后病证变化的情况决定停服或再服。有两种方法:一为按常服之法, 随中病而决定止服, 如甘草麻黄汤, 作“三升, 服一升, 得汗止服”。一为服药次数、时间间隔、药量皆随证增减, 如桂枝汤, 不汗可小促其间, 一剂服尽无汗可作二三剂, 机动灵活。

4 依病选择服药时间

4.1 定时服

有3种情况:一为在特定时间服药。如十枣汤要在平旦服, 因其用治悬饮、留饮, 饮为阴邪, 平旦之时, “阴邪未动, 阳气未散”, 故可攻治阴邪而不伤阳。二为急进短时服。即在限制的特定时间内服尽所有的药量, 多用于邪实病重之证, 如大建中汤, 所治寒疝腹满攻冲剧痛, 要求服一炊顷更服 (在烧一顿饭的时间两服皆尽) 。三为空心空腹服。晨起服为“空心服”, 食前服为空腹服, 多为丸药的服法。空心服如鳖甲煎丸, 空腹服如薯蓣丸等, 因进食有一定的时间性, 故亦属定时服药。

4.2 非定时服

除一般服药方法外, 尚有及时服法 (如前述之顿服) 、随病情变化服法、小量频服法等。

5 注意服药反应及调护

5.1 观察服药后反应以把握用药尺度

观察服药后的反应, 对评估疗效, 了解药物毒性、机体的耐受性、药量是否不足或过大, 从而作出正确及时地调整, 以利合理用药具有重要的意义。仲景每谨察变化, 以掌握服药的分寸。①视大小便变化, 判定邪去或药物所为。服药后大小便颜色的变化, 有为邪去之征者, 有为药物本身的颜色所致者。如治黄疸, 服用硝石矾石散、茵陈五苓散后, 见“小便下黄, 大便正黑”;“小便如皂角汁状, 色正赤”, 则为瘀血湿热之邪排除之征, 故言“病从大小便去”。但是, 如服百合地黄汤, 因用地黄汁达一升, 见“大便当如漆”, 则说明为地黄汁所为, 因地黄汁色黑而粘。②用汗吐下药, 每中病即止。张仲景用汗吐下之剂, 若已汗已吐已下, 说明药已中病。由于汗下之剂易伤正气, 一般掌握中病即止的原则, 尤其是吐下更是如此。如大承气汤方后言:“分温再服, 得下, 止服。”小承气汤方后言:“得下则止。”瓜蒂散方后言:“分温二服, 温进一服, 得吐, 止服。”桂枝汤方后言:“若一服汗出病差, 停后服, 不必尽剂。”③用乌附, 见冒痹状则止。张仲景治痹证、历节、寒疝等病证中多用乌头、附子, 若服药后出现“眩冒”、“如醉状”、“身痹 (麻木) ”, 则说明药量已足, 已经中病, 则当止服, 以免过量中毒。如乌头桂枝汤方后云:“初服二合, 不知, 即服三合, 又不知, 复加服至五合, 其知者如醉状, 得吐为中病。”说明张仲景用毒性药是采用小量渐加的方法, 密切注意药后变化, 并以此掌握服药量。

5.2 注意药后将息, 以提高用药效果

①饮食调理。主要有3个方面:一为借饮食以助药力。如桂枝汤服后则要“服已须臾, 啜热稀粥一升余, 以助药力, 温覆令一时许, 遍身 微似有汗者益佳”。二为服冷食, 以缓巴豆之烈性。如《伤寒论》治寒实结胸, 于方后注曰:“右三味为散, 内巴豆于臼中杵之……利过不止, 进冷粥一杯。”《金匮》将三物小白散用治肺痈, 方后注曰:“右三味为散, 强人饮服半钱匕, 羸者减之……若下多不止, 饮冷水一杯则定。”其进冷水冷食, 皆是在“下多不止”时, 以缓解巴豆之峻猛之性。三为护正。如服十枣汤后云:“得快下利后, 糜粥自养。”如服乌梅丸后“禁一切鱼肉或蒜生冷滑臭”, 也属饮食调理的内容。②起居调护。主要为慎起居, 避风寒。尤其是服发汗药后, 未发汗时则当“温覆”, 以助发汗之力。如桂枝汤要“温覆”取汗, “勿揭衣被”, 麻杏石甘汤后则告诫“有微汗, 避风”, 甘草麻黄汤方后强调要“慎风寒”等, 皆说明了调护配合服药的重要性。

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