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方药用量策略之四 因药施量
作者:仝小林  文章来源:中国中医药报  点击数  更新时间:2013-7-13 22:24:28  文章录入:huangyf81  责任编辑:huangyf81

 

  笔者治疗周身疼痛、怕冷患者1例。

  患者,女,34岁,周身疼痛怕冷2年。患者2年前因产后受风致周身疼痛怕冷,多处求诊无效。就诊时症见周身针刺样疼痛,怕冷甚,暑伏季节仍需穿两件厚衣裤,冬季不敢出门。活动易出汗。治以乌头汤合黄芪桂枝五物汤加减。

  组方:制川乌30克,黄芪45克,桂枝30克,白芍45克,鸡血藤30克,当归20克,羌活30克,防风12克,炙甘草15克,生姜3片。

  服药1月,症状无改善,仍周身疼痛怕冷明显。上方制川乌增量至45克,加独活30克。继服药1月,症状改善仍不明显,继续将制川乌增量至60克。

  1月后复诊,患者诉周身冷痛明显减轻,药已中病,继服已收全功。

  笔者认为:患者最初服药2月,虽未见功,却也无其他不适,确系辨证无误,故将制川乌不断增量,终以撼病。此案是根据病者服药后的反应不断调整用量,系不效增量,以知为度。

  《成都中医药大学学报》曾刊《心律失常的凭脉辨治》一文记载了郭子光先生治疗心衰的一则病案。

  患者黄某,男,62岁。先天性心脏病,心房间隔缺损,未手术治疗,继出现完全性右束支传导阻滞、频发室性早搏,因心功能不全发生浮肿,多次住院治疗。

  就诊时见全身浮肿,下肢肿甚而厥冷,按之如泥,心悸、气短殊甚,不能行走,甚至无力完成洗脸、穿鞋等动作,胸闷胀作痛,咳嗽痰少,头晕,自汗出,不欲食,腹中痞满,小便少。

  察其面色苍暗,精神萎靡,唇甲青紫,语音低而断续,舌质紫暗苔薄白腻,脉呈屋漏之象。郭老以真武汤合生脉散加味治疗。

  组方:制附子20克,茯苓20克,白术20克,白芍15克,生姜20克,红参15克,五味子12克,麦冬20克,黄芪60克,桂枝15克,丹参20克。

  二诊时患者浮肿尽消,只足踝部尚有轻度浮肿,能下床在室内行走,小便量增加,诸证缓解,舌质紫苔薄白润,脉缓细沉而结代,三五不调,未见屋漏之象,是气阳回复,阴寒消退之征,上方减黄芪为40克,茯苓白术为15克,继续与服。

  治疗观察2月余,过程中浮肿两次反复,加重黄芪60~80克,茯苓白术各20克,则尿量增多,浮肿又消退。惟脉象结代而三五不调,始终如故,表明病根未除。

  笔者认为:患者因先心病未得治疗迁延发生心力衰竭,以至全身浮肿、难以活动。方中重用黄芪配伍茯苓白术,益气补中、利水消肿,黄芪起始用60克,治疗过程中浮肿消退,故减量,后病情反复,再次加重其用量。

  本案体现了“因服药后反应施量”这一策略,综合“中病减量”、“不效增量”之二策,以提醒医生在处方后应密切观察患者病情变化,及时调整处方或药量。尤其现代医生在门诊时,还需多与患者交流病情变化,嘱其按时复诊,避免“方不中病”或“量不中病”,才能进一步提高临床疗效。

  因服法施量

  处方用量较大者,可分多次服,使每次平均服药量不至过大,可保持一定的血药浓度。服药方法决定了每次服药量和总服药量。如一剂药分多次频服,尤其是应用一些毒性剧烈药,如马钱子,每次服量仅0.3~0.6克,或一些危重症,如胃瘫呕吐,少量多次频服,此种服药方法亦有试药之意,而且保证了较高的血药浓度。

  或处方药物剂量一般,但是一日内服多剂,总服量相对大得多,如桂枝汤,“病重者,一日一夜服,周时观之。服一剂尽,病证犹在者,更作服。若汗不出,乃服至二三剂。”这种服药方法多见于解表剂,目的在于集中药力顿挫病势,一旦邪祛七八,即减少或停止服药,所以临证时应考虑一日服多剂的可能,斟酌每剂剂量。

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