促红素时代的“铁过载”

透析是一种让人痛苦而无奈的体验。

为了让机器“清洗”血液——这些终末期肾衰患者（俗称尿毒症，一种公认无法治愈的疾病），往往一次要坐上4个多小时，而且每周2- 3次，雷打不动。

贫血曾是这个脆弱人群面临的严峻挑战——我国缺乏确切的有关血透患者贫血的流行病学数据，但据安徽省一项维持性血透患者贫血患病率流行病学调查，2601例成年患者中，大约有82.5％的透析患者发生贫血。

原因有很多：最要紧的，肾衰竭患者体内极少或者不能产生一种刺激骨髓携氧红细胞的激素，在EPO（红细胞生成素Erythropoietin）出现之前，输血曾是主要治疗方法，但输血容易感染，而且血源受到限制。

1989年，EPO类似药物的上市，是贫血治疗一个里程碑事件。它是一种重组人促红细胞生成素（rHuEPO），该激素由肾脏产生，可以刺激骨髓生成携氧红细胞。

人们随即发现，这种方法需要配合足够的铁。

红细胞生成素（EPO）刺激下，向骨髓提供铁是红细胞生成过程中的限速步骤。所谓限速步骤，一个常见的比喻是，一条狭窄的水管——无论水流有多快，也无法改变水的流量——一个化学反应当中最慢的一个步骤的重要性在于能够有效率地改善整个化学反应的速度，从而达致更高的产率等。

“铁剂与转铁蛋白结合，可迅速到达骨髓，供给骨髓造血，因而可迅速补足患者所需铁量，降低EPO的使用剂量，从而更好地节约医疗开支。”2004年北京协和医院、中日友好医院肾内科等11位研究者指出，“静脉补铁”被认为比口服补铁效果更好。

2006年，《KDIGO慢性肾脏病贫血指南》进一步强调了静脉铁剂的作用。KDIGO（Kidney Disease: Improving Global Outcomes改善全球肾脏病预后组织），是一个由世界各地的肾脏病学家组成的非盈利性医学组织，制定适用慢性肾脏病临床实践指南。

然而，随着静脉铁剂的大量使用，一个新的问题又出现了——“铁过载”。大量研究发现，接受ESA（模拟EPO效应的一组药物Erythropoiesis-stimulating agents）和静脉铁剂纠正贫血的透析患者中，“铁过载”发生概率很高。

一项纳入32193名患者的透析结局及治疗策略研究显示，欧美国家透析患者的静脉铁剂使用频率、剂量逐渐增加。从1999年到2011年，静脉铁剂使用的比例从50%增加到71%，每月使用剂量从232±167mg增加到281±211mg。2012年，美国透析患者中34%患者的SF超过800ug/L，1/5的透析患者每月接受铁剂超过500mg。

一次静脉补铁通常在较短的时间内以100-1000mg的剂量注入。而人一日三餐由肠道吸收的铁，大约1-2mg，“如此快速补给的铁像洪水一般会淹没自由的转铁蛋白，加重网状内皮系统压力。” 2013年美国加州大学欧文分校一项研究如此形容。

当网状内皮细胞铁储存能力及转铁蛋白过饱和后，未结合的铁开始积累在心脏、肝脏等器官，促发产生大量有害化合物如自由基，损伤细胞及产生慢性毒性，导致组织器官纤维化或功能障碍等。当未结合的铁被心脏组织吸收时，由铁催化反应形成的氧代谢物和其他毒素稳定积累破坏组织。

最终，据上述研究，静脉铁剂的“过度或不当使用”，可能加剧慢性肾脏病相关的氧化应激（导致血管硬化）和炎症、改变心脏组织结构、抑制免疫系统，以及可能增加微生物感染风险等。而心血管疾病和细菌感染，正是目前透析人群中的前两大死因。

北京协和医学院2018年一篇博士论文《透析患者中铁过量问题探究》同样认为，长期静脉补铁，会使人体铁累积毒性增加，可导致心血管疾病发病率显著增加。

该论文援引的一项台湾前瞻性研究支持了上述结论。他们将1239例透析患者分为仅口服铁剂组、低剂量静脉补铁组（40-800mg/6月）、中剂量静脉补铁组（800-1600mg/6月）和高剂量静脉补铁组（1600-2400mg/6月）。研究发现，中、高组的病死率较口服组显著增加，且其心血管疾病发病率也显著增加。

静脉铁进入血液后一部分被用以生成血红蛋白、纠正贫血，多余部分被肝、脾巨噬细胞摄取并储存。

当铁过载时间较长，且肝铁含量较高时——有研究认为，肝铁含量要达到22mg/g肝干重——肝纤维化和肝硬化可能发生。

事发后患者遭变相“封口”

2019年1月，第一例“肝硬化”出现。

2018年年底，患者蒋永被确诊“肝硬化”。

51岁的蒋永（化名）先后在淮安第一医院、江苏省中医院、江苏省人民医院确诊为“肝硬化”，医生告诉他，可能是蔗糖铁输入过量导致——此前他查出的铁蛋白水平不算最高，4500ug/L。

之前那些看起来高深而不明所以的医学名词，一下在患者心中具象化了。

肝硬化，一种进行性、弥漫性的终末期肝病。肝脏的癌前病变大多数发生在肝硬化背景的基础之上。

在洪泽区卫健委接到投诉介入之后，洪泽区中医院开始“正面”应对这一问题，并迅速开展协议谈判工作。

春节前夕，2019年1月20日，洪泽区中医院医患办第1次书面回复承认，部分透析患者铁蛋白升高，是院方使用“蔗糖铁”治疗不规范导致。就此，医院方面拟定方案，筛查3年内使用过蔗糖铁的透析病人、统计出各人的使用量。

5天后，医院第2次回复，承诺将会承担因高铁蛋白引起的心、肺、肝等器官损害的所有费用。

2019年2月底，东南大学附属中大医院副院长刘必成教授、南京明基医院院长季大玺等一行6位专家被请来会诊后，洪泽区中医院制定诊疗方案，启动与患者的协议谈判。

不到一个月的时间，洪泽区中医院与大部分患者迅速签署协议，现金补偿数万元，同时免费进行“去铁治疗”（期间透析同样免费）。

作为交换，患者承诺，不再以任何理由和任何方式向医方主张权利，不得有任何损害医方名誉及利益的行为。

这一治疗方案，包括血液灌流、去铁胺配合血液净化；或是通过促红细胞生成素使用增加机体铁利用等方法。

“只要去除铁过载原发因素，积极采取综合治疗方法，完全可以使患者体内铁代谢达到正常的平衡状态。”洪泽区中医院称。

然而，患者们事后发现，所谓的“去铁治疗”，似乎不像是医院承诺得那样简单容易。草草签下的协议，更像是利用信息不对称而采取的“封口措施”，不仅显失公平——刻意隐瞒了诸如“铁过载”危害等关键信息，补偿与损失并不对等，而且“阻断”了大部分患者进一步维权可能——大部分签署协议的患者，之后不敢对外透露，担心自己“违背协议”，医院会拿回支付的补偿款。

有患者家属向记者表示，家里老人接受4次血液灌流后，反应很大，“心脏受不了，后来还发生脑出血。”据该患者家属所知，现在许多患者已经停止血液灌流。

有患者被查出“铁沉积”

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