3月5日，国务院发布《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（下称《意见》），明确表示要推进医保基金与医药企业直接结算，完善医保支付标准与集中采购价格协同机制。

值得注意的是，政策并未明确结算对象具体是流通企业还是生产企业，若是与生产企业结算，货款将直接进入生产企业账户，几乎等于“一票制”。

那么这到底是不是一票制？

华招网高级顾问及中国招投标网药械事业部培训总监李志轩对赛柏蓝器械指出，虽然政策未明确指出是否和经营企业或生产企业直接结款，但这项政策的重点不在流通环节，而是支付环节，即医保基金和企业直接结款，而不再是医院了。

九州通医药集团营销总顾问耿鸿武对赛柏蓝器械表示，这是医保提高医疗机构结账效率的方式，医疗机构直接和企业结算货款的权利没有了，和一票制关系不大。

此外若单看一票制，现在似乎对耗材、药品等价格的影响都不大了。

“之前通过两票制压缩渠道环节来控制价格，现在对价格影响不大，因为招标采购和带量采购都直接把价格定死了，流通环节没办法再加价。”北京鼎臣医药管理咨询中心创始人史立臣对赛柏蓝器械分析道。

医保直接结款，但绕开医院很难

医保直接结款是为了保证企业回款，保证企业回款是为了保障带量采购的稳定推进。

上述《意见》明确表示，要深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革。坚持招采合一、量价挂钩，全面实行药品、医用耗材集中带量采购。

在全面实行耗材带量采购的过程中，医院给企业的回款是亟需解决的问题之一。

2018年9月，湖北省医药行业协会调研了8家有代表性医药商业企业，结果表明公立医疗机构回款账期最长达960天。

史立臣对赛柏蓝器械分析，带量采购的价格本来就低，若医疗机构再拖欠货款，会影响企业的参与积极性。

“带量采购价格低，所以企业毛利率也特别低，很多地方又是半年甚至一两年才回款，企业将产生大量的财务成本，压力很大。这个问题不改善，全面推进带量采购将会遇到很大阻力。”史立臣说。

李志轩也对赛柏蓝器械表示，很多生产商的回款情况非常不好，因为部分地区医保欠医院的钱，医院欠商业公司的钱，商业公司欠上游厂家的钱，一欠都是半年以上，只有江浙和珠三角地域会好一点。

许多设备器械类还有投放回收期，短期回款更是无从谈起。所以，无论是生产商想抛开物流商直接与医保结算还是物流商想抛开医院直接与医保结算，都是政策的单方面诉求点而已。

除了本次《意见》，2019年11月18日，国务院发布《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广福建省和三明市深化医药卫生体制改革经验的通知》也表示，各省份要积极探索由医保经办机构直接与药品生产或流通企业结算货款。

史立臣认为，之前是药企跟医院去结算，难度大，周期长，如果是医保基金去和医院结算，公对公，效率就会高很多。

同时李志轩对赛柏蓝器械指出，医保直接和企业结算的想法在业内很早就有，但很难绕开医院。

他举例说，因为同一产品在医院内的结算方式不同，比如100盒产品，有40盒通过门诊完成，这里面有部分报销的，有不报销的，60盒通过住院完成，这些可能要全报。

此外，耗材很多要打包按照项目收费，医保给医院报销的时候多按照医生诊疗行为报销，而且具体用了多少耗材都要计算在内，所以这些情况大多都需要通过医院结算。

“不过也有解决办法，医保局可以单独成立一个结算中心，对医院的账进行结算，这个工作量会非常大，但国内有些地区已经在尝试了。”李志轩表示。

大面积实行一票制不现实

本次政策的重点在于医保直接结算，虽然和生产企业结算也将符合一票制，但或许并非政策本意，那么退一步来讲，医疗器械行业有可能大面积施行一票制吗？

史立臣对赛柏蓝器械分析称，几乎所有企业都需要流通企业，国内这么多医院、诊所和药店，企业同时做到生产到配送几乎不可能，即使是一票制，还是得委托配送，商业流通是行业里不可或缺的一环。

李志轩也对赛柏蓝器械表示，部分地区两票制的推进仍有难度，大面积一票制更难做到，因为一票制从物流学来讲不符合经济最优化原则，对偏远地区来讲，一票制的可行性更小。

因为生产厂家和流通企业的工作是两回事，生产厂家由于受生产限制，一个厂家只能生产几种产品，但是一个大三甲每月需要约2000种产品才能保持运行，若生产厂家挨家挨户送，整个行业的物流成本要翻数百倍。

虽然很难大面积铺开，但在器械行业里也的确存在一票制。

据了解，械企的部分特殊试剂会直接供给医疗机构和科研院所，大型医疗设备大多也不经过经营公司，直接供给医院，此外也有部分地区会对个别产品试点一票制。

如2019年11月，山东省人民政府公布《山东省公立医疗机构药品采购推行“两票制”实施方案》表示，将在试点城市三级甲等综合医院选择部分用量较大、市场供应渠道简单的药品试行“一票制”。

鼓励有条件的地区以市、县为单位采取联合采购、集中支付等形式，探索推行采购“一票制”。

2019年10月，中共江苏省纪委办公厅、江苏省监委办公厅、江苏省医疗保障局和江苏省卫生健康委印发《关于推进全省高值医用耗材阳光采购工作的通知》，要求全省公立医疗机构采购费用全部通过省平台结算，以统一结算引导和推动网上采购，实现省平台业务流、信息流、资金流合一，简称“三流合一”。

其中资金流合一就是通过平台直接和生产企业结算货款。