医改下一步，究竟怎么走？

要改善医疗服务，就需要建立有效的分级诊疗体系，提升医疗服务可及性，同时引入竞争机制以提升医疗服务的效率。

所有人都明白：只有卖家竞争充分，市场才能更有效率，商品或服务的可及性和性价比才会得到提高，买家才会获益。

但到了医疗行业，很多人却认为只有卖家垄断，买家才会获益，这既不符合常识，也是一种很奇怪的自相矛盾。

实际上，无论任何行业，竞争都可以提高商品或服务的可及性和性价比，所以竞争是公益性的必要条件，而限制竞争则必然会损害公益性。

有人强调医疗行业有特殊性，包括信息不对称和医疗资源短缺，以及民营医院存在普遍的行为不当等，但信息不对称广泛存在于所有行业。官僚化和行政垄断是导致医疗资源短缺和部分民营医院的行为不当的重要原因之一。

在改革开放四十年后的今天，虽然国家颁布了允许多点执业的通知，但实际上，医生仍保留着计划经济时期的「单位人」身份。

作为医疗行业的核心要素，医生无法自由流动，竞争就会受到抑制，医疗服务的可及性和效率也就难以提升，从而损害公益性。

国家颁布医改意见，涉及鼓励医生多点执业

图源：网站截图

这种局面，早已不能适应今天的社会形势，更成为了医疗行业发展的重要障碍之一，而声称只有走吃大锅饭的计划经济老路，才有助于改善医疗服务，既没有理论依据，也缺乏现实证据。

这次疫情给全球经济带来了严重损害，国内医疗行业同样遭受严重打击，不仅有大量医务人员在疫情中以身殉职，医疗机构也面临诸多困境。

据媒体报道，截止 4 月初，已有约四成医院出现了资金断流，即使大型三甲医院，也出现收入大幅下降。防疫支出剧增，而收入下降，医疗机构的经营状态持续恶化。另外，疫情期间半数以上的科室门诊量缩减五成，约九成的医务人员的收入下降。

抗击疫情的医务工作者

图源：图虫创意

传统的公立医院体系高度依赖财政和医保支持，运营效率低下，而疫情导致财政收入下降，又逢医保资金入不敷出，药品带量采购和 DRG 付费方式改革的推进，都会给医院运营持续带来巨大压力，公立医院赖以生存的传统模式，必须适时做出调整，否则很可能会面临长期经营压力。

不过，医疗行业目前还需要公立医院兜底，患者也有选择惯性，同时在疫情中被进一步强化的行政管制措施，也会在政策层面继续影响医改未来走向。

但无论是政府主导还是市场选择，目标其实都是要提升医疗服务的可及性和性价比，我们可以保持现有的公立医院体系，在稳步推进中央既定的去行政化和编制改革的过程中，真正开放市场准入，引入竞争机制，逐渐创新竞争性的增量改革，或许是一条有效且风险相对较低的道路。

虽然现在也有很多民营医疗机构，但多数市场认可度并不高。这是因为虽然目前已经有很多对民营医疗的政策支持，但同时也存在大量对民营医疗的歧视性规定和玻璃门，市场并未真正开放。

民营医疗体系被捆住了手脚，得不到公平竞争的机会，所以长期以来，除了部分确有实力的民营医院外，多数只能依靠邪门歪道，若非如此，就很难解释为什么其他竞争性行业没有那么多莆田系作乱。

医院走廊

图源：图虫创意

李克强总理多次强调，要坚持「两个毫不动摇」，鼓励、支持、引导非公有制经济发展，按照竞争中性原则，在要素获取、准入许可、经营运行、政府采购和招投标等方面，平等对待各类所有制主体。实际上，医改也需要遵循「竞争中性」原则。

所有制歧视是一种顽症，深入各种管制细节，但医改多年并未走出各方都不满意的怪圈，证明了这种思维的局限。只有充分领会中央精神，坚持贯彻竞争中性原则，在一个真正公平竞争的环境中，医改才有可能走出多年止步不前的误区。

我们可以保持现有的公立医院体系，维持存量，稳定民心，但这和引入竞争性的增量改革并不矛盾，有人担心合格医生资源不足，但这恰恰是公立医院长期编制受限导致的现象，只要真正开放准入，就会产生更多对医生资源的有效需求，这种需求也会传导到医疗教育和培训领域，并开启良性循环。

在维持既有格局的基础上，逐渐开放行业管制，吸纳更多医生执业，促进医学教育发展，鼓励行业竞争，优胜劣汰，才能优化行业结构，改善医疗体系，即「稳存量保安定，改增量促发展」，让不同所有制的市场主体公平竞争，逐步改善和提升医疗服务的可及性和效率水平，并实现真正的「公益性」。

疫情尚未结束，未来局面尚难预测，医疗体系仍然面对各种短期和长期风险，决策者需要未雨绸缪，与时俱进，勇于创新，方可化危为机，带领行业走出困境，这也是民心所向，和数百万医务人员及国民健康之福。

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