只够支撑半年的医院流水和痛苦的医院院长

前文提到过的南京医生说，在他所在知名三甲医院的薪酬体系中，多数医生从支架手术中拿到的收入并不多。

“在我们医院，一个病人做一次介入手术，医保和自费总花费几万块钱，医院拿大头，提到科室的利润可能就几千块钱，而且是一个团队分。不管装几个支架，都是这样。”他介绍。

冠脉支架的国家带量采购，固然对医生的收入有影响，但影响最大的还是医院。

整个11月份，文章开头出现的那家上海三级医院的院长的不安感一直在增加。那些因为支架降价从2021年元旦开始，决定等到那时才做手术的90%的患者，会将他的不安一直延续下去。

看似冠脉支架手术，在元旦之后会有井喷。但在这位院长看来，心脏病的发病率是固定的，支架手术量并不会因为降价而暴增。

悬在他头上的，更多是不确定性的未来。

心内科一直是医院重点学科。全院30多个学科里，心内科的手术量最多，占到百分之八左右。支架手术的收入是心内科的大头，占到科室收入的一半。

虽然国产支架完全可以代替进口支架，但耗材和药品的不同之处在于，病人一根血管的细微差异，会影响到植入支架的品规。集采制度之下，中标的支架品类、范围有限，医生的手术限制由此增多。势必会导致一些比较高端的耗材，慢慢从医院里消失。令这位院长最忧心的结果是——整个科室的手术难度、开展范围下降——而他一直想带领医院开展更多疑难杂症手术。

这势必会倒逼院长们在更大范围上对医院收入进行规划和调整。

让医院院长们更为头疼的，是眼下的当务之急——未来六个月的医院流水。这些医生们不会考虑的问题，却让管理者头疼。这位上海三级医院院长算了一笔账，医院一年消耗的支架量是1500个，原先平均一个支架是1.5万，一年要收2250万。如今，集采任务量是在去年基础上再增加10%，也就是1650个支架，按照集采700元的价格计算，一年收入只有115万。

在过去，院长们是依靠流动资金来运转一家医院的。如今，医院流水少了，但相应的手术服务价格尚未调整，医院的周转资金缩水。“如果手术价格没有调整，我们的流动资金，只够支撑半年。”上述院长提到，这种情况几乎在公立医院都常见，“每个医院都是这样，很少有医院的流动资金能维持医院运转超过半年以上，最多维持三个月时间。”

南京的一家三级医院，同样面临流水困境。在去年12个亿的收入里，药品和耗材收入占到一半，其中耗材占到20%。“一家企业的运行，都是靠流水撑着，成本、支出其实是相对固定的。”这家医院采购科负责人告诉八点健闻，一旦耗材收入降低，医院资金周转会受影响。

更深层次的压力，来自付款期限。在过去，医院采购耗材，先由供货商垫付资金，往往是3个月，乃至6个月之后，医院才偿还拖欠款。拉长付款期，在上述采购科负责人看来，资金压力比较小。“这几个月里，可以把这些资金投入其他方面，我的经营成本是降低的。”

2019年，江苏省医保局印发《省公立医疗机构部分高值医用耗材组团联盟集中采购方案》明确规定，公立医疗机构作为货款结算第一责任人，应按合同约定与生产企业结算货款，时间不得超过30天。

“6个月以后掏钱，跟现在掏钱，对整个医院运营，影响非常大。”

这种畸形但又在过去很长时间都达到奇妙平衡的状态，随着国家带量采购一次次猛烈的调整，会在短期让相关各方承担一下子释放的巨大压力。

年轻医生们眼中的“食物链顶端”

凌霄和他的同事一样，没有料到由国家医保局主导的这场冠脉支架国家带量采购，会一下子挤干价格里几乎所有的水分。

挤掉的水分，在他所在医院的大心内科室一个月几百台冠脉支架安装手术中，是动辄百万的巨额数字；这个巨额数字中的一部分，经过科室里少数几个主导心脏支架手术的病区主任——凌霄和同事们称他们为“大boss”——的分配，到他这种毕业不久、经验只够做冠脉支架手术助手的年轻医生每个月的收入上，只有小几千块。

这几千块，比起“大Boss”每个月数万元的损失，几乎可以忽略不计。在他所在医院的大心内科接近一百名的医生中，虽然做介入手术的医生平均收入最高，但最巨额的收入集中在几个病区主任的手中。

他们平时的收入约在4、5万之上，如果去外面医院“走穴”，很可能一个月收入能达到10万。而他们对应的工资单上的“阳光收入”，最高级别也不过7、8千元，加上科室奖金，约有2-3万，只有冠脉支架带量采购前的一半或三分之一。

但这些可以独立执导难度最大的手术的病区主任们，也曾经历过凌霄所处的阶段：医学院硕士或博士毕业后，分配到心内科。从级别最低、基本工资只有2000-3000元的住院医生做起，一步步参与冠脉支架支架手术，从助手到可以独立手术并指导其它助手手术，最终做病区主任，一般需要十几年的时间。

凌霄自问，为什么像他一样的年轻医生薪水不高，却要苦苦加班、学习，尽可能多的给大boss做一助二助，参与手术，不断地往上走？大家有些心照不宣：有朝一日也希望到达食物链顶端，在技术和经济地位上，“大boss”的位置就是他们的努力方向。

在工作的六年时间里，凌霄的内心经历几种力量的牵扯：有救死扶伤的职业尊严感；有了解了耗材的灰色收入后，看到一些医生不分青红皂白给患者装支架的鄙视；有时也羡慕那些收入高的医生，对自己的收入和付出觉得不值时的抱怨……

他觉得自己不是最努力的医生，有时也不太情愿去日夜颠倒地做手术，只是介入医生大多是男性，总要承担养家、买房的传统压力。他很佩服自己的另一个同事，是一个未婚的年轻女医生，医学硕士毕业后主动申请做心脏介入手术，冒着影响生育能力的危险，去“吃线”——这是做介入手术医生间的玩笑话，因为做手术的过程中医生要受射线照射，需要穿铅衣防护。

冠脉支架带量采购后，每月收入少几千元，不会对凌霄现在的生活有根本性的影响。只是他曾经的奋斗目标，那“食物链顶端”的位置，忽然丧失了吸引力，留给他的是对未来的茫然。

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