案例一：富顺县福善镇乡村医生违规报销医保基金案

2020年7月，自贡市医疗保障局通过大数据分析发现富顺县福善镇卫生院居民门诊统筹费用增长异常问题线索。

经相关部门调查核实发现，该镇所辖村卫生室在报销居民医保门诊统筹时存在多报、年底集中突击报销以及未按比例报销等问题，23名乡村医生存在未按比例报销及虚报门诊费用情况。

涉案人员被约谈后，主动说清问题并上缴资金119.62万元。福善镇党委、纪委对8名党员通报批评，并对其中的3名村社干部实施诫勉处理；县卫健局按要求对该镇卫生院作出处理；在全县定点医药机构通报其基金违规问题，并责令全面整改。

案例二：贡井区建设镇卫生院不合理检查和治疗等违反医保协议违规案

经查，贡井区建设镇卫生院在计生特殊家庭住院不合理检查、不合理治疗等违规行为。根据相关规定，对建设镇卫生院作出追回已支付违规费用11215.97元，处违约金55809.85元，暂停其计生特殊家庭人员医保联网结算两个月的处理。

案例三：荣县乐德中心卫生院医保违规案

经大数据分析比对建档立卡人员杨某某频繁住院案件线索，发现荣县乐德中心卫生院在2018-2020期间，存在住院指征把关不严、频繁住院、过度检查等违规问题。

根据相关文件精神和相关规定，对该院作出拒付基本医疗保险统筹违规本金11143.81元并处4倍违约金44575.24元，追回大病保险报销费用2226.05元、倾斜支付兜底报销650.83元、医疗救助金额613.74元处理；

县医疗保障局对该卫生院院长、分管院长和相关责任人进行约谈；将该线索移交荣县纪监委驻县卫健局纪检组调查处理；在全县定点医疗机构通报乐德中心卫生院过度医疗违规情况，并责成全面整改的处理。

案例四：大安区牛佛镇卫生院医保违规案

2020年4月，大安区医疗保障局在医保基金专项检查中，发现大安区牛佛镇卫生院存在不合理检查、不合理计费等医保违规行为，涉及医保违规金额共计22735.21元。根据相关规定，给予该院拒付违规本金22735.21元，处违约金49719.63元的处理。

案例五：自贡市沿滩区沿滩镇卫生院医保违规案。

沿滩区医疗保障局在2019年年度考核检查中，发现自贡市沿滩区沿滩镇卫生院存在在院病人管理混乱、药品对码错误和不合理检查、不合理用药等医保违规行为。根据相关规定，给予该院拒付违规费用11049.47元，处违约金69281.41元，对医院主要负责人进行约谈，要求全面整改的处理。

案例六：自贡市沿滩区瓦市镇中心卫生院医保违规案。

沿滩区医疗保障局在2019年年度考核检查中，发现自贡市沿滩区瓦市镇中心卫生院存在不合理收费、无医嘱收费，分解收费和床位超标准收费等医保违规行为。根据相关规定，给予该院拒付违规费用7999.41元、处违约金81776.15元，对医院主要负责人进行约谈要求全面自查整改处理。

钱袋子抓得更牢 明年严查骗保行为

今年3月，国务院颁布《关于深化医疗保障制度改革的意见》。第五条“健全严密有力的基金监管体制”第三项明确：改革完善医保基金监管体制，完善创新基金监管方式，依法追究欺诈骗保行为责任。

自此，全国掀起打击骗保行为的整治风，各地在制度改革、监管模式创新以及行动落实上，都践行了国务院提出的高标准、严要求。

根据近日国家医保局会议精神，2021年国家医保局将依法依规、强化监管，全力构建基金监管新格局，并推进此项工作向纵深发展。

据了解，这是《医疗保障基金使用监督管理条例（草案）》通过以后，医保基金管理向更加精细化的方向发展，打击欺诈骗保力度升级的开端。

随着相关法律法规的进一步完善，打击医保资金犯罪的力度将再次升级，让欺诈骗保的成本再次提高。可以预见，明年将会开启严查医保资金更严模式。上到三甲医院、院长，下至村卫生室、乡村医生、普通居民，都将受到严格约束。

所有基层医疗机构警惕7件事

在严查风暴再次来临前，医疗机构和医务人员个体都要保持高度警惕。目前监管形式多样，除了督查机构、普通民众参与以外，有些地区已经上线了“电子眼”，用大数据配合调查，所以千万不要存侥幸心理。

牢记！这7项行为，千万不能沾。

1、虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金

2、为参保人员提供虚假发票

3、将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围

4、为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇

5、为非定点医药机构提供刷卡记账服务

6、挂名住院

7、串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出