五、四川省泸州市泸县石桥镇卫生院违规使用医保资金案

经泸州市泸县医保局调查，发现泸县石桥镇卫生院存在低标准住院、无指征用药、超适应症范围用药、重复检查、套餐式检查、超标准收费用等多项违规使用医保资金行为，涉及345039.84元。

当地医保部门处理如下：

1.追回泸县石桥镇卫生院违规所得医保资金;2.暂停该院中医理疗科医保服务3个月;3.将该案移交泸县纪委监委进一步处理。

纪委监委经研究处理如下：

1.院长尹某某受党内警告处理;2.副院长唐某某受党内严重警告处理;3.医生梁某某和徐某某受党内严重警告处理;4.医生王某某和胥某某受行政记过处理。

目前，该院违规所得医保资金345039.84元已全部追回。

六、浙江省台州市仙居华仁中西医结合门诊部欺诈骗保案

经台州市仙居县医保局调查，发现仙居县仙居华仁中西医结合门诊部涉嫌通过留用医保卡、冒名使用、虚记项目、串换项目等手段骗取医保资金，涉及145673.18元。

当地医保部门处理如下：

1.追回该门诊部违法所得医保资金，根据协议扣除相应违约金;2.解除该门诊部医保定点服务协议;3.将此案移送公安部门进一步处理。

目前，该院违法所得医保资金145673.18元已全部追回，违约金223648.76元已全部到账。

七、湖南省岳阳市岳阳楼区居民刘某某殷某某欺诈骗保案

经岳阳市岳阳楼区医保局调查，发现居民刘某某、殷某某涉嫌通过伪造医疗费票据报销医疗费用，分别骗取医保资金15309.39元和27146.79元。

该案移交公安后，进一步固定了有关证据，确定以上违法事实。

经当地法院审理判决如下：

1.被告人刘某某犯诈骗罪，判处有期徒刑一年，缓刑一年六个月，并处罚金3000元;2.被告人殷某某犯诈骗罪，判处有期徒刑一年六个月，缓刑二年，并处罚金3000元。

目前，刘某某、殷某某违法所得医保资金42456.18元已全部追回。

八、山西省临汾市乡宁县参保人刘某某冒名就医案

经临汾市乡宁县医保局调查，发现参保人刘某某于2019年5月30日至2019年6月16日期间冒用同村参保居民苏某某医保卡在乡宁县人民医院就医报销医疗费，涉及168270.29元。

当地医保部门处理如下：

1.追回刘某某违法所得医保资金;2.根据协议扣除乡宁县人民医院违约金841351.45元;3.责令该院限期整改;4.将该案移交公安部门进一步处理。

目前，刘某某违法所得医保资金168270.29元已全部退回，该院违约金841351.45元已全部到账，当地纪检监察机关及公安部门已立案，正在进一步处理中。

九、江苏省张家港市参保人欧某某欺诈骗保案

经张家港市医保局调查，发现参保人欧某某涉嫌通过频繁在本市多家定点医院大量开取种类固定的处方药品骗取医保资金，涉及178032.28元。

该案移交公安后，经公安部门进一步调查固定了有关证据，确定以上违法事实。

经当地法院审理判决如下：

被告人欧某某犯诈骗罪，判处有期徒刑二年，缓刑三年，并处罚金10000元。

目前，该参保人违法所得医保资金178032.28元已全部追回。

十、安徽省潜山市参保人肖某某欺诈骗保案

经安徽省潜山市医保局调查，发现参保人肖某某于2018年12月10日因交通事故受伤入院治疗，获得该事故责任方支付的交通事故赔偿款之后，其子肖某涉嫌于2019年4月28日以非法占有医保资金为目的，通过故意编造隐瞒事实，虚假填报《参保人员受伤情况表》，骗取医保资金34059.50元。

当地医保部门处理如下：

1.追回肖某某违法所得医保资金;2.将该案移交公安部门进一步处理。目前，该参保人违法所得医保资金34059.50元已全部追回。

基层医疗机构，这些医保红线不能碰

近两年，医保监管力度和手段不断加强，不管是大医院还是基层，多起骗保案被曝光、彻查。

2月24日，国家医保局公布2021年第一期曝光典型案件，其中包括2起涉及卫生院，分别是湖北省黄冈市红安县七里坪镇中心卫生院国医堂曾某某欺诈骗保案，河北省唐山市丰润区刘家营乡卫生院原医保专管员兼药房收费员年某某贪污案。

被告人曾某某犯诈骗罪，诈骗金额为264927.12元，判处有期徒刑三年六个月，并处罚金人民币10万元。

被告人年某某因涉嫌贪污罪，判处有期徒刑七个月，缓刑一年，并处罚金人民币10万元。

2月18日，重庆市医保局公布2021年第一批违法违规使用医保基金案件，涉及数十家诊所、村卫生室及卫生院。

根据多起基层医疗机构骗保案例，整理主要违法行为如下：

1、到乡卫生院药房去借药占为己有，然后利用住院患者的医保卡虚开药品到药房划账并进行医保报销；

2、持非本人社保卡刷卡；

3、串换项目、药品进销存台账管理混乱；

4、留存社保卡、串换药品、进销存不符、上传虚假医保数据；

5、串换药品、突击刷卡；

6、串换项目、过度医疗、虚增费用；

7、虚假结算、虚构医疗费用、进销存管理不规范；

8、超标准收费、项目对应错误、超限制性用药；

9、超标准收费、低标准入院；

10、不合理收费、挂床住院。

医疗机构和医务人员务必要做好这12项：

① 严格遵守参保人员门诊就诊实名制；

② 按规定及时上传就诊人员诊疗信息；

③ 不诱导患者进行不需要的医疗项目消费；

④ 公开各项收费标准，不超标准收费，不重复收费，不分解收费，不超量带药；

⑤ 确保诊断证明、处方、等及其它凭证的真实性，合法性；

⑥ 认真执行医保基本诊疗服务项目和基本药物目录规定；

⑦ 遵守医保财务会计制度，确保医保基金安全；

⑧ 每季度要对药品进行盘存，建立基本药物进销存台账，并上报所在辖区乡镇卫生院。

⑨ 严格遵循诊疗规范和技术常规，认真书写门诊病历、门诊日志，使用统一印制的专用处方、专用票据。医疗文书、就诊结算记录规范、清晰真实准确，保存完整，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁等。

⑩ 严格遵循基本医疗和技术准入范围，不得超许可范围执业。严格执行《处方管理办法》及国家基本用药制度，使用非目录内药品要执行告知制度，征求患者同意并经患者签字。

⑪ 处方药品名称应使用“通用名”。合理用药、科学配伍，诊断与处方相符。严禁开大处方、搭车开药或代他人开药，每张处方不得超过5种药品，抗生素联合使用不得超过2个品种。

⑫ 须提高医疗服务质量，因病施治，合理诊断，合理用药。严禁发生推诿、敷衍等服务不作为、超自身医疗条件及服务能力强行截留病人等服务乱作为。

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