关节、创伤集采后，再向脊柱开刀

作为耗材大户，这不是集采第一次磨刀霍霍向骨科。

据《2020 年中国医疗器械蓝皮书》，2019 年我国骨科植入市场规模约 304 亿元。而去年开始的国家级人工髋关节和人工膝关节集采，似乎已经为骨科的黄金时代合上书页。在集采试点的山东、江苏等地。骨科耗材平均降幅 33%，某些重点品种降价接近 90%。

天津市医药采购中心截图

处在试点地区的山东某三甲医院骨科医生连风（化名）告诉丁香园，近 10 年来，关节置换手术费用并未提升，但集采后科室绩效奖金几乎腰斩。

「一台膝关节置换的四级手术，正常只有副高级别以上医师才有手术权限，此外还需要一名主治或两名住院医师的协作。一场手术下来，刨除器材耗值外，正常轨道的手术费用不到 3000。」据连风回忆，其 08 年刚刚入职的时候手术费也是这个价钱。如今，连风所在的科室内对于置换手术的开展已经变得不再积极。

此外，由于关节置换手术的器械操作复杂，对于开展置换手术比较多的科室，器械厂家往往会配备一个工程师进驻手术团队，进行器械辅助、消毒辅助等工作。随着厂家工资越开越低，无奈之下不少工程师选择离职转行。

关节类一波未平，创伤类一波又起。

2021 年下半年，由河南省牵头 12 个省份组成省际联盟，对骨科创伤类医用耗材开展集采，品种包括接骨板及配套螺钉、髓内钉及配件、中空（空心）螺钉等医用耗材。

由于创伤类耗材种类繁多，河南联盟集采将其合并为三个采购包，接骨板与配套螺钉组成系统，接骨板系统包括普通接骨板系统和锁定加压接骨板系统（含万向），髓内钉与其配件组成系统。企业只需在每个包内选取代表品进行报价，中选后，包内其他产品按和代表品同样的降幅降价，最后平均降幅 88.65%，最高降幅 95.78%。

河南联盟降价完毕，京津冀「3 + N」联盟在今年 2 月紧随其后，涉及接骨板及配套螺钉、髓内钉及配件、中空（空心）螺钉等骨科创伤类医用耗材。

涟漪持续扩大，人工髋关节、膝关节及创伤类后，今年轮到脊柱类耗材。

西南证券分析显示，我国骨科市场保持着脊柱类第一（30%）、创伤类第二（28.6%）、关节类次之（27.8%）的特点。与全球市场结构关节（37%）＞脊柱（18%）＞创伤（14%）恰恰相反。这一刀下去，想必是拳拳到肉。

图源：西南证券截图

据本次医保局吹风会，考虑到骨科耗材产品组成复杂，目前正在进行信息标准化，将跟高值医用耗材联采办进行专题研究，并且广泛听取临床专家的意见、广泛听取企业的意见，预计上半年出台初步方案，条件成熟的情况下今年开标。

按下葫芦浮起瓢，支架集采后再进药物球囊

2020 年 11 月，首轮冠脉支架集采落地，均价万元级的支架降到 700 元，降幅突破 90%，最低中标价更是只有 469 元，也是在这场报价现场，企业代表发出了「种个睫毛都不止这么点」的金句感叹。

按下葫芦浮起瓢。本次国家医保局吹风会上提到，支架集采后，发现各地药物球囊使用大幅度上升。

与当前已经降至百元级别的支架相比，广发证券发展研究中心数据显示，药物球囊价格在 2 万元左右。据本次吹风会，医保局为「堵住价格虚高的空间」，今年集采重点继而纳入药物球囊。

与此同时，临床面临的部分挑战已逐渐展现。

四川某三甲医院心内科主治医师董汗（化名）明显感受到临床使用球囊增多，但除利益因素外，他认为还有另一层原因。

传统意义上来说，药物球囊最保守的适应症只适用于支架内再狭窄，作为冠脉支架效果不佳时的替代方案。「但有些集采的冠脉支架用了，患者血管内再狭窄的发生率上升，不得不接着用药物球囊。」不过也有医生表示，自己所在的医院并没有听说支架断裂的发生率上升，质量和以前并无差别。

此外，生产厂家在供货时往往关注总体数量保证，而不考虑每种型号在临床使用上的差异，丁香园了解到，部分临床医生可能遇到常用型号供货不太充足的情况。

广东地区某三甲医院心内科副主任医师王秋（化名）告诉丁香园，「有时没有最合适的支架匹配患者的需求，这样的情况一个月可能会出现数次至十余次。这时就需要医生调整支架植入方式以取得满意的疗效，可能在一定程度上增加了手术难度。」

医生虽然能通过手术方案补救短期缺货，但厂家在满足集采指标要求后，供货积极性明显下降。「以前一个电话就送来了，现在送货很慢，我们都不知道供货人是谁，有时候确实耽误手术进展。」董汗表示。

口腔科收入结构，决定受影响程度可能最低

根据国家医保局吹风会，本次种植牙集采国家层面从去年初就开始部署探索，由四川组织省际联盟研究规程，现在方案基本成熟。

尽管在四川之前，各地也已对种植牙的降价进行不同程度的试探，比如早在 2015～2016 年左右，浙江省多地已支持用医保的个人历年结余账户资金支付种植牙费用。去年 8 月，浙江宁波发布方案，在当地医保承担种植牙的基础上进一步压价，但这些文件仅对种植牙的价格做出要求，没有提到「量」，所以都不算是严格意义上的集采。

图源：宁波市医保局

去年 11 月，四川发布《关于开展部分口腔类高值医用耗材产品信息采集工作的通知》，代表着第一次真正意义上的种植牙集采落地。

在此前的四川试点集采中，已经将目标放到整个种植体系统——也就是说，种植牙所需要的专属耗材中能「被集采」的几乎都囊括进去了。这些进入集采的耗材通常也是种植牙手术中花费最大的一部分。根据口腔种植科医生提供的信息，除手术费、麻醉费和牙冠之外的耗材费用约占 40～70%。

图源：四川省药械集中采购及医药价格监管平台

值得注意的是，在四川此前的探索中，尽管耗材价格被压低，但申报范围仅涉及「部分组成口腔种植体系统的医用耗材」，并未涉及医疗服务费用打包。基于这一特点，口腔种植科医生的主要收入结构决定了与多数科室不同， 种植牙集采对于医生收入影响可能甚微。

某一线城市三甲医院的口腔种植科医生严肖（化名）告诉丁香园，「对于种植科医生来说，收入源于耗材的部分非常少，几乎没有。口腔的传统就是很少通过耗材来获得收益的，收入主要是根据所在医疗机构的规则来拿奖金，与器材商不会产生过多的关系。」

余波之外

尽管有许多意料之外的余波，仍有不少医生表示，集采之后大幅下降的耗材价格，确实让临床沟通工作变得更加顺利。

广东地区某大型三甲医院心内科主治医师赵梓灼（化名）告诉丁香园，「以前为了帮患者省钱，我们一个球囊反复用，但反复使用会增加手术时间，甚至会增加手术风险。反倒球囊便宜之后，如果遇到不顺我们就换一个新的，费用没有大幅增加，手术更加安全高效，病人的远期的效果也好。现在和患者谈话变得很轻松，当高昂的费用不再是一种桎梏，患者接受治疗的配合度也变高了。」

当治疗的窘迫随着费用的桎梏逐渐打破，随之而来的问题是，收入结构的桎梏又何时打破？

医疗界流传着一个段子：「除了口腔科医生自己，所有科室都觉得口腔科收入高。」

其他科室医生向往的不一定是口腔科医生的工资水平，而是他们通过诊疗行为本身带来的工资水平。从试点地区的情况来看，面对集采的大浪，口腔科医生的收入结构确实更容易在潮头站稳脚跟。

正如连风医生给我们分享的一段科室老主任的评论：「一个时代已经过去了。可以预见，曾经的骨科金字塔正在悄然坍塌；以后决定医生收入的将不再是手术所用的耗材价格，而是你们自己的诊疗能力和技术水平。」