让同行盯着同行，采购腐败空间再收缩

今年2月，中纪委官微发文，强调持续纠治医疗领域腐败和作风问题。有分析指出，以往因疫情积压的医疗系统腐败案件、查出的线索正加速办理，今年的监察力度只会更强。

重拳打击下，医疗领域非法利益输送的成本正在提高，监察调查力度不断加大。在查处前述马昆林严重违纪违法案中，云南省纪委监委对案件涉及的药品医疗器械、耗材供应商数十人进行同步查处，并对其中行贿数额大、屡教屡犯、拒不配合调查的8名医药企业高管行贿人采取留置措施。

去年9月，中纪委等部门联合印发《关于进一步推进受贿行贿一起查的意见》称，将探索推行“行贿人‘黑名单’制度”。

另一方面，两票制以来，医药流通体制开始变革。从药品到耗材、设备，采购渠道愈加透明，贪腐或灰色收入空间不断压缩。根据有关规定，甲、乙两类大型医用设备分别由国家卫健委、省级卫健行政部门负责配置管理并核发配置许可证。2020年，安徽省医保局开展全省公立医疗机构乙类大型医用设备“集采”，由生产企业直接投标。截至2022年8月，总采购金额约3.9亿元，节资率达33%，国产中标比例显著提升。

大型设备“集采”还在福建、海南落地。2022年年末，中国政府采购网发布《福建省部分乙类大型医用设备集中采购项目（2022年）招标公告》，仅限国产设备参与投标。其中，计划集采3台1.5T及以上MRI，单台预算为400万/台，较进口设备节省上百万元。在海南省2022年年末的省级大型医疗设备集采中，彩色多普勒超声诊断系统（普通全身）几乎实现价格腰斩。

值得注意的是，福建、海南两地的设备集采都曾出现过“废标”。原因之一是在截止时间前，递交投标文件的投标人不足三家。根据《中华人民共和国政府采购法》，在采用竞争性方式采购的情况下，竞标供应商和合格标均不得少于三家。

这或凸显出国产大型设备的竞争力不足。《2021年中国CT检查设备行业研究》显示，中国64排以上CT市场基本由进口厂商垄断，国产高端CT市场占有率低。现阶段，仅东软、联影等少数厂商具备生产128排以上CT的能力。

当限定“只要国产设备”后，集采可选择范围大大缩小，废标几率显著提升。基于现状，2022年7月，财政部国库司发布“关于《中华人民共和国政府采购法（修订草案征求意见稿）》再次向社会公开征求意见的通知”。其中提出，在实行公开竞争后，竞标供应商或合格标只有两家或者一家，采购文件没有不合理条款，且采购程序符合规定的，可以继续开展采购活动。也就是说，未来在大型医疗设备采购项目中，只要有一家企业投标且符合要求，将不再被废标。

一家独大、竞争有限，或滋生腐败。为肃清土壤，2022年国家发改委等13部委联合印发《关于严格执行招标投标法规制度进一步规范招标投标主体行为的若干意见》，鼓励建立内部举报人制度，对举报严重违法行为和提供重要线索的有功人员予以奖励和保护；建立投诉举报案件定期统计分析制度，聚焦突出问题，开展专项整治。

有了文件指引，同行举报、投诉频现。今年3月8日，中国政府采购网接连发布两则公告，宣布海南省早前确认的省级三级公立医院大型医疗设备集中采购项目的A包废标重采，E包更换供应商。投诉人是广州华术医疗器材有限公司，投诉事项包括中标产品存在严重偏离招标技术参数，违背采购人最高型号最新技术等实质性要求。最终，广州华术医疗器材有限公司“取代”竞争对手，成为一个采购包的新的中标方。

今年1月，军队采购网发布一则公告，称北京韵成涤康医疗器械有限公司对国药器械承德有限公司提起3项投诉，最终认定该3项投诉事项成立，国药器械子公司被废标。采购单位被要求重新组织招标。

让同行们成为彼此的“凝视之眼”，这是国家政策导向的目标所在，或将推动医疗器械招投标监管进入“更严”时代。

贪腐的是科主任，普通医生靠检查挣钱

需要注意的是，放射科、影像科通过设备采购贪腐，仅限于拥有签字权的科主任等少数人。绝大部分的科室医生、技术人员无法触及这笔“油水”。甚至在大部分医院，放射科、影像科人员收入基本排在医院倒数。“BOSS直聘”基于近1年、9674份样本分析称，我国放射科医师的平均月薪为5185元。

这可能催生出另一种不合理的医疗行为：受“经济利益”诱导而实施过度检查。

“重复检查、过度检查等现象在临床工作中屡见不鲜。”2022年，《医学与哲学》发表《放射影像检查中的医学伦理困境及对策分析》显示，有些情况下，部分患者误认为检查设备越先进，检查费用越贵，检查结果就越准确，感冒发烧要求做胸部CT，头部不适要求做头颅增强MRI，防癌体检要求做PET-CT全身扫描等。

该文称，过度检查还和医疗机构自负盈亏、上级部门投入不足等有关。一名肿瘤科医生告诉“医学界”，理论上，医生开的任何检查都和科室收入有关。部分医院会将检查费、化验费的10%-15%，提成给各科室，作为科室收入。科室再将其作为奖金、分配给各级医生。“中国医疗机构需自负盈亏。影像科、检验科等辅助科室也要挣钱，保证运转，负责年终奖等科室人力成本。一旦科室无法继续为医院创造收益，那对于医院而言，从市场化角度出发，可能就会将其外包出去或由第三方机构负责运营。”

“随着国家加大对医院药品的管控力度，医院可能会通过医疗检查来平衡医疗收入，从而维持医院的日常运营发展。”《2012年-2019年我国二级公立医院医疗收入结构变化趋势分析》显示，检查收入与门诊医疗收入的关联度最大，占比达21%。在住院医疗收入贡献率中，检查收入占比呈逐年增加趋势。其他研究显示，这一现象也会出现在三甲医院中。多开检查、重复检查，医院可以创造收入，也能平衡药占比。对医生来说，有了更多的检验检查项目，诊断也更简单。

国家推进按疾病诊断相关分组（DRG）、按病种分值（DIP）付费后，过度检查等情况或得到遏制。徐毓才介绍，DRG/DIP采取“预付费”方式。医疗费用低于DRG/DIP结算水平的，医院会有额外收益。若实际费用超出结算水平，就需要医院自己埋单。在严格控费的逻辑下，医院、科室或“能减就减”。

前述肿瘤科医生也有同感。“DRG给定数值是固定的，医保不会支付超出部分。有些医院把术前检查调整到门诊完成。全部查完、明确了，才会收进院治疗。这样能减少医院的DRG/DIP压力，但患者自付比例会多一些，很多门诊费用不能报销。”

为控制不合理检查检验，我国采取多种手段。2015年，《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》印发，提出检查化验收入在内的21个医疗费用监测指标。目前，我国广西河池、辽阳朝阳等地会日常公示相关监测结果。

2022年，《医疗机构检查检验结果互认管理办法》印发，明确自当年3月1日起开展互认工作。按照统一部署，检查结果互认分不同层次。不同地区可以通过签署协议，成为互认协议区域。这类似于药品集采的跨区域采购联盟，也有助于减少重复检查。

今年5月1日起，《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》正式施行，进一步明确飞行检查各项细节。几天后，面向全国的开展打击欺诈骗保专项整治工作启动。定点医疗机构对异地就医患者过度检查、过度诊疗，是重点查处的违法违规行为之一。

徐毓才提醒，在控费大前提下，要警惕DRG/DIP带来的另一种“过度检查”。“DRG/DIP支付是以统筹区内近3年的医疗费用历史数据，按照时间加权等形式算出来的。由此带来多方面问题，第一，相关计算时间窗内，可能存在过度或不合理检查。第二，一味按照过去的标准评价，会限制医疗发展。第三，医院、科室若完全按诊疗规范、结余很多，以后就没有增长空间了。基于此，科室要控费、又不能控得太狠，一些过度医疗行为会被延续下来。”

不过，徐毓才表示，有赖于近年来持续高压打击、治理，及药品集采挤压水分、医保控费日趋严格，医药卫生领域的腐败现象总体上有所减少。“尤其在医保支付制度改革下，临床诊疗必须按‘诊疗规范’来，医院各方面都在压缩。影像科也不例外。”

资料来源：

1.医疗卫生系统职务犯罪现状及治理路径探究. 中国卫生法制. 2021年11月第29卷第6期

2.拔除“带金销售”钉子：137份判决书里的医疗回扣. 南方周末

3.放射科医生工资待遇. BOSS直聘

4.放射影像检查中的医学伦理困境及对策分析. 医学与哲学. 2022,43(1):34-37. doi:10.12014/j.issn.1002-0772.2022.01.08

5.2012年-2019年我国二级公立医院医疗收入结构变化趋势分析. 中国医疗管理科学. 2022年3月第12卷第2期

6.2021年中国CT检查设备行业研究. Frost & sullivan

7.海南省卫生健康委员会-省级三级公立医院大型医疗设备集中采购（一）E包-更正公告. 海南省政府采购网

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