层层分解　　层层问责

    各地卫生厅局长签下的每一份医改责任状都有这样一段引言：为确保医改政策落实到位，尽快惠及广大人民群众，卫生厅局承诺，把深化医药卫生体制改革工作作为中心工作，加强领导，集中人力，集中精力，集中智慧，集中时间，保质保量，于2011年3月31日前完成任务明细表所列各项医改任务。卫生部将按有关政策，努力保障完成任务所需条件，并定期督导。

    就在这段话的下方，陈竺和各地卫生厅局长都签下了自己的名字。

    据卫生部政策法规司副司长高卫中介绍，依据国务院办公厅印发的今年医改5项重点改革年度工作安排，在今年的59项任务中，由卫生部牵头负责的任务为40项、配合推进的任务为9项。将这些任务细化分解之后，卫生部每个相关司局都领到了几大项改革任务，各地的责任状任务明细表中也都基本列出了30多项工作细则。

    以河南省的医改责任状任务明细表为例，根据医改的5项重点工作，明细表一共分为5大类任务，下面又分为40项具体任务。在这40项任务中，没有特殊标识的工作，是河南省必须在本年度内完成的“规定动作”；标有星号的任务，则是由河南省卫生厅自行决定是否开展及怎样开展的“自选动作”。比如，在初步建立国家基本药物制度的任务中，就有一项河南省的自选改革项目：探索通过购买服务的方式，发挥新农合基金对基层医疗卫生机构的补偿作用。

    根据陈竺的要求，各地卫生厅局和卫生部相关司局的主要负责人是医改工作的第一责任人。签订责任状后，各地要抓紧制订医改任务年度实施方案，把各自牵头的医改任务再进一步细化、逐级分解并签订责任状。卫生部分管部领导将每半年带队督导一次，各牵头司局要采取多种形式，每季度至少督导一次。各省（区、市）也要参照卫生部的做法，对本省（区、市）各级卫生行政部门医改的进展情况进行定期的督导和评估，从而真正建立起医改的责任制和问责制。

    咬着牙也必须完成

    已经当了8年厅长的云南省卫生厅厅长陈觉民，每年都要和省里及州（市）级卫生局签下责任目标书，但和卫生部部长签订责任状还是头一次。他认为，责任状将医改任务以定量的方法具体分解给云南，不能定量的工作也从定性的角度提出了目标，不仅明确了今年云南省要做什么，更用签订责任状的方式对年度医改任务的实现做出了承诺。

    “医改到了现在，已经无路可退！”陈觉民说，如果说，实现3年近期目标等于爬一座山，那么今年咬着牙也必须爬到山顶。今年的任务能否完成，可以说是医改推进过程中，遇到的一次最为严峻的考验。

;  陈觉民认为，医改责任制的确立，加大了各级卫生行政管理部门对医改责任的认识水平，提高了医改执行力。比如，在公立医院试点改革方面，仍有一些地方处于等待观望状态，总想看看其他地方怎么搞，希望国家能出台一个放之四海而皆准的标准化方案。而责任状就像一条无形的鞭子，敦促各地只要能找到一条路就必须马上出发。

    陈觉民认为，医改责任制还能充分调动起广大医务人员投身医改的积极性，因为责任状上的每一项目标任务，最终必然要落实到每一家医疗机构、每一位医务工作者身上。比如，由推进基本药物制度引发的基层医疗卫生机构综合改革，各地愿意改要改，不愿意改也要改，随之而来的将是基层医务人员绩效工资制度的建立和实施，广大医务人员将在收入上拉开差距，实现多劳多得、少劳少得。同样，积极参与改革、推动改革，并取得成效的医务工作者也将得到奖励，相反的则将受到惩戒。因此，医改责任制还是一个鞭策医务人员的激励机制。

    “医改一年间，我们发现，对于医改的重视程度越到基层越递减。”高卫中也认为，3年任务能否完成，就看今年在一些难点和关键点会不会有所突破。而建立医改责任制就是要分解任务，明确目标，明确主体，明确责任人，以便进行督导和评估，从而改变去年有些地方制定的任务无法完成、有些地方责任不清、有些基层吃上皇粮却不干活的尴尬状况。

    其实与卫生部签订医改责任状之前，今年5月初，江西省就已经将该省的医改任务细化为70项具体目标，并逐级分解到基层。江西省卫生厅厅长李利说，去年，江西省主管省长就为各地的主管市长明确了年度医改责任，他自己则给各市卫生局局长明确责任，各市为各县卫生局局长落实任务，各县再给各乡分解任务。层层分解的好处就在于可以强化责任，将医改任务落到实处。

    “医改责任制对于各地来讲，既是压力也是动力。”辽宁省卫生厅厅长姜潮在签订责任状之后对记者说，回到辽宁后，他将马上把今年年初制定的工作目标，对照责任状重新调整、充实和完善；要把各项工作任务逐层落实到责任人，确保每项工作有人抓、有人管；要完善定期督导检查工作机制，持续推进各项任务落实；对重点、难点指标要建立考核和评价体系，力争在推进重点、难点任务上取得新突破、新经验，以确保“规定动作”不打折扣。同时，创造有利条件，给予宽松环境，鼓励探索实践，争取在“自选动作”上增光添彩。

    医改需要各部门合力推进

    医改一年间，各地落实情况参差不齐，河北省卫生厅厅长杨新建认为，在医改进入攻坚克难的关键时期，签订医改责任状具有非常意义。然而，医改涉及方方面面，特别是涉及经费问题、编制问题、体制机制问题。这些问题的解决都不能仅靠卫生一家，只有发改、财政、编办等部门都能明确责任，医改才能全盘推进。

    “比如说，财政保障到不了位，基本药物零差率销售能坚持吗？”杨新建说，没有财政作为后盾，零差率实行后，医疗卫生机构可能收入锐减，医务人员如果连拿工资都成问题，还能为老百姓提供服务吗？

    在医改中，类似的问题还有很多。陈觉民说，比如公共卫生服务中的白内障复明工程，去年云南完成了1万例，今年的任务为5万例。要完成这5万例手术，除了中央给经费，地方也必须提供配套资金。但云南经济比较落后，129个县里有73个国家级贫困县和7个省级贫困县，再加上遭遇了百年一遇的大旱，要这些县财政出资，势必非常困难。而一旦资金配套不到位，卫生部门的任务将很难完成。

    陈觉民说，医改责任状不能仅有卫生部门一家签订，医改任务也不是仅凭一个卫生系统、一个医疗机构、一个试点单位通过自己的单打独斗就能实现的。医改之所以复杂，就复杂在它是一个需要多部门联动才能取得成效的系统工程。

    签完责任状后，卫生部妇社司司长杨青一共领到了9项任务。他说，这9项任务基本上都属于促进基本公共卫生服务均等化方面的工作，每一项都不好完成，压力比较大。而这些任务能否完成，关键要看各地如何落实。为此，今年6月，妇社司将联合与公卫相关的司局深入几个省份进行现场督查。

    多位卫生厅局长也表示，细读医改责任状，绝大多数目标通过努力是可以实现的。改革的问题只能通过改革来解决，既然签了字，就会负起责任，兑现承诺。