临床用药的重灾区

中国住院患者抗生素使用率为70%，宁夏医科大学附属医院就曾查处5名医生吃回扣让病人超期用药

近日，孙向平的一个朋友感冒，去一家诊所看病，诊所开了三个星期剂量的头孢三代抗菌药。

“一般发烧没必要用这种又贵又猛的药，普通抗菌药用两周也是极限了。”孙向平说。

目前在我国使用量、销售量列在前15位药品中有10种是抗菌药物。

据2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测结果显示，全国医院抗菌药物年使用率高达74%。在美、英等发达国家，医院的抗生素使用率仅为22%～25%。

而中国的住院患者中，抗生素的使用率则高达70%，其中外科患者几乎人人都用抗生素，比例高达97%。

迟名伟是宁夏医科大学附属医院医务处处长，也是医院药事委员会的委员之一。该委员会每年都会定期抽查门诊医生的处方，一旦发现不合理使用抗生素，将对其计入该部门的绩效考核，扣除奖金，直至降薪降职。

他说，原则上一些小的外科手术是没必要使用抗菌药，但他发现，临床中每例手术几乎都会使用一种甚至多种抗生素，“有的甚至使用四五种抗生素，没有适用症状也用，剂量大、用药时间长”。

针对严重的不合理用抗生素，迟名伟曾到多家基层医院做过调研，与临床医生谈心询问用药原因。

他发现，频发的医患纠纷让医生往往有防患于未然的想法，做个手术便使用一堆抗生素，即使没有明显适用症状，他们也用抗生素杀菌消炎、预防感染。

医生们对迟名伟说，一旦感染了那就成了医院的事故，一笔官司就要花医院十多万，压力很大，所以就会预防性地使用多种抗生素。

不过迟名伟也知道，有些医生滥用抗生素则是为自己牟利。

宁夏医科大学附属医院——宁夏地区综合水平最高的三甲医院，在2005年底爆出丑闻，5名临床科室医生涉嫌收受药品商回扣，对病人超期使用昂贵的抗生素药物“泰德饮”。

提及这件“家丑”，附属医院医务处处长迟名伟颇为感慨。他说，卫生部专家组来本院调研，抽查临床案例中发现，一个科室的病人只是做了一个淋巴手术，却使用了接近一周的三代头孢类的抗菌药，本身这种手术都不用抗菌药，医院调查认定属不合理用药。

该院对5名医生实行降薪、降职的公开处理。

迟名伟说，事发后，因为不合理用药，医院先后还处理过多名科室负责人。

参与构建卫生部细菌耐药监测网的浙江医科大附属医院的肖永红教授告诉记者，国内医院收入的50%来源于药费，其中抗生素又占所有药品收入的25%。

“这个数字还是指的三级甲等医院，县、乡、村级别的医院，其抗生素产生的医院收入药占比可能更高，这些地方都是不合理用药的重灾区。”肖永红说。

亟待规范抗生素

目前，我国抗生素人均年消费是美国的十倍。专家建议应立法规范抗生素使用

肖永红多年来一直向各级行政部门呼吁，对抗生素不合理使用的重视和监管，但他总觉得自己孤身力薄，难以对抗严峻现实。

目前，我国抗生素人均年消费达138克，这一数字是美国的十倍。宁夏自治区卫生厅副厅长崔学光透露，“中国已经是世界上抗生素滥用最严重的国家”。

由于在抗生素的不断“淘汰”下，生存下来的耐药细菌越来越多，很多疾病变得难以医治。

卫生部于2003年曾公布数字显示我国每年因药物不良反应死亡20万人，其中因滥用抗生素死亡人数达到8万人。

而同期，欧盟死亡人数因滥用抗生素死亡人数为1万。

宁夏一家县级医院的副院长告诉记者，实际上，早在2004年卫生部就颁布了《抗菌药物临床应用指导原则》(以下简称原则)，对各种抗生素的作用、副作用以及使用适应症状、剂量均做了详细的规定。

“但这只是个指导原则，不具备行政和法律的强制性，在基层真正落实起来的没有几家。”该副院长说。

宁夏医科大学附属医院经历“回扣门”之后，令医院药剂科则负责对关于抗生素的“大处方”进行彻查和监督。一旦出现大处方，药剂科可拒绝配药。

但贾乐川看来，这是一个“困难重重的工作”。他是该附属医院药剂科的副主任，已做了20多年药剂师。

“医生根本就不听你的，我是看病医生，我的处方你凭什么指手画脚，病治不好是你的责任，坚持用药的话我也一点办法没有。”贾乐川说。

永宁县人民医院副院长孙向平认为，应该由卫生行政部门，甚至以一级地方政府出面牵头成立药事委员会，对医院用药监督。而且该委员会独立于医院之外，其经费由政府保障，这样委员会的监督才具有独立性。

还有政协委员表示，国家应制定相关标准，立法禁止在动植物中使用给人类应用的抗生素，限制某些抗生素使用，制定食品中可残留抗生素的种类和含量标准，加强监测和检测。

肖永红说，若国家对抗生素滥用不重视的话，有一天，我们会面临患者无药可医的局面。” □本报记者 黄玉浩 宁夏报道

超级细菌监控网“忽视”县乡村

宁夏两名患儿被检测出体内带有超级细菌ndm-1后，全区是否还有人携带类似细菌，魏军也不得而知，虽然他肩负着对全区耐药细菌监测的使命。

魏军是宁夏医科大学附属医院副院长，主管该院的实验室以及细菌库。该院是卫生部耐药细菌监测网在宁夏地区仅有的两家监测网点医院之一。

2005年起，卫生部在全国建立细菌耐药监测网，首批128家三甲以上医院成为定点监测单位，如今则有150多家。

每季度，这些医院会向国家实验室汇报本院临床耐药细菌案例与数据，以发现细菌常规耐药的变化趋势与对特殊耐药现象的及时捕捉。

但是，这次超级细菌ndm-1不是由该监测网发现的，而是宁夏疾控中心在做其他项目时，让国家疾控中心帮忙检测，偶然中发现的。

魏军说，ndm-1不是问题，但它暴露了国内对此类细菌监测和防控的漏洞。

耐药菌两年变一次

宁夏超级细菌ndm-1后，全国128家定点监测医院开始筛查细菌库。

军事医学科学院的实验室从福建省一个医院报送的200多株菌株中检出1株ndm-1基因阳性细菌，携带该菌的患者是一位83岁的晚期癌症病人。老人已经故去。据了解，病人并非此细菌感染死亡。

宁夏医科大学附属医院的实验室也在该院细菌库中进行筛查，并没有发现超级细菌。

负责此项筛查的赵志军说，目前的结果仅仅局限于对本医院自2008年以来临床搜集的5000多株细菌样本进行检测。

他表示，“对于整个宁夏地区的情况，就无法得知了，整个宁夏地区只有本院建立了细菌库。”

据赵志军介绍，做一株细菌排查需要支付成本50元，若检测6000株，则需要30万，“成本太高，一般医院很难支付得起。”

针对ndm-1在宁夏究竟何时出现，还有无未知病例，如何进行全区筛查和监测，宁夏卫生厅办疾控处负责人称，“我们尚无能力在整个自治区全面监测和筛查ndm-1的出现情况。”

魏军告诉记者，抗生素研发的速度远远赶不上细菌的变异和转化速度。

临床医学研究表明，自上个世纪中叶起，用作抗菌使用的抗生素每10年方能更新一代产品，而人体携带的耐药细菌平均每两年就有一次变异。

县、乡、村三级成为盲区

中国的细菌耐药研究起步很晚。国外在上个世纪80年代就开始关注细菌耐药的临床检测和防控，许多国家当时都建立了目标细菌的监测网络。

浙江大学医学院第一医院教授肖永红，曾参与细菌耐药监测网制度构建。他说，作为抗菌药物的生产、使用大国，我国的细菌耐药监测和防控工作还相当缺乏和落后。

肖永红认为，目前监测网只能“被动监测”，“很难全面覆盖，对于特殊耐药现象的捕捉更是有些力不从心”。

肖永红说，和全国数万家二三级医院的总量相比，监测网刚刚达到150多家三甲医院的覆盖面与覆盖深度实在不够，一年一次的回顾性分析也无法适应当前耐药细菌越演越烈的现实。

而且，目前监测点都选的是省会城市，有相对先进的实验室。肖永红说，目前的网络架构很难实现“主动监测，县、乡、村三级就肯定是盲区。

此次，中国疾控中心通报的两案例案发于某县级医院，而县级医院并未被纳入监测网络。

完善监控网，举步维艰

今年9月6日，宁夏医科大学附属医院正式向宁夏自治区卫生厅递交了一份关于在全区建立耐药细菌mrsa菌的防控模式体系的报告。

“这是整个宁夏地区第一次针对耐药细菌提出建立防控体系的议案，在全国也绝对是先创”参与制定此方案的宁夏医科大学附属医院副院长魏军称，“我们是想先探索建立对本地区相对严重、常见的耐药性菌金黄色葡萄球菌的监测和防控体系模式，看能否在宁夏地区推广”。

作为宁夏医科大学附属医院耐药菌监测网的负责人，赵志军认为“工作开展起来太难了”。

赵志军称，我们去过很多三级医院，许多医院都不愿意做这块工作，“原则上每一次使用抗菌药，都应该做药敏实验，但很多病人并不愿意出这笔钱，要做只能由医院来出钱，医院的热情要视领导的意愿而定”。

魏军本来设想与本区的其他6家相对较大的基层医院进行首批的试点合作，调研后发现从实验室细菌检测、院内感染控制与临床治疗控制符合条件的没有一家，“基层的细菌防控现在真是举步维艰”。

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