医院骗保流程揭秘

　　那么，医务人员究竟是如何配合套取医保社会统筹基金的?

　　李君是一个副省级城市一家三级甲等医院药房的工作人员，在要求化名之后，她向记者透露了医院人员套取医保基金的“绝招”。

　　她告诉记者，当地是全国的医改试点城市，是较早进行医改的城市之一，医疗费用支付办法一直是按“三段式”模式来运行。以门诊为例，“三段式”是指先用个人账户；个人账户用完后，由个人自付，个人自付金额为上年度全年职工平均工资的9%，退休为4%；个人自付后的医疗费用由统筹基金支付，统筹基金支付大部分医疗费用，但个人仍应承担一定比例的费用，不过这个比例相对而言就很低了。

　　“漏洞就在这里。”李君说，每年她都先突击花完个人账户的钱，再现金自付一定比例，这两项加起来大概在2000多元左右，“再接下来我就可以随便开药了，因为基本都是统筹基金支付，自付的比例很低，相当于是免费开药”。

　　李君告诉记者，之所以这么做，是因为她有一个患有糖尿病的母亲，每年看病吃药的钱是一笔不小的数目。而且，人到中年的李君，“上有老下有小”，“这么操作的话，相当于我用2000多元就可以撬动比这多几倍的药费，一家人的药费基本都可以由我这张医保卡解决”。

　　身在医院，李君对套取医保基金的事已经见怪不怪了，因为“周围的人都这么干”，钻统筹基金的漏洞已成为一个公开的秘密。开药的时候，有时明显属于跨科开药，或是不符合她这个年龄段的药，但医生都心知肚明，而且又都是本院人士，再说所花的钱都是统筹基金的钱，对谁来说都没有损失，所以就默认了。

　　那么，不是医院内部人员，是否也能“沾”统筹基金的“光”呢?“只要你和医生混个脸熟，或者是老病号，医生一般都会满足你的要求。”李君说。

　　医保漏洞亟需堵上

　　“医保制度的初衷是控制不合理医疗费用，但从实施情况看，有不少人钻了制度的漏洞。”清华大学公共管理学院教授杨燕绥在接受记者采访时说，之所以出现套取医疗保险社会统筹基金的现象，主要原因在于对医务人员的监管力度不够。

　　杨燕绥告诉记者，为解决医疗保险定点医疗机构监管难这一问题，吉林省出台了《吉林省医疗保险定点医疗机构医疗保险服务医师管理暂行办法》。暂行办法规定，吉林省医保定点医疗机构具有执业资格的在岗医师，经定点医疗机构向当地医疗保险经办机构登记备案，取得医保医师资格。医疗保险经办机构建立医保医师动态管理机制，医保医师每年度初始积分为10分，考核时根据本年度考核查实的违规情形进行扣分，扣分分值记录在考核年度，积分和扣分不跨年度累积。一个自然年度内，累计扣分满6分的，暂停医保医师资格3个月；满8分的，暂停医保医师资格6个月；满10分的，暂停医保医师资格1年，暂停期限可跨年度执行。

　　记者发现，吉林省对医保医师的考核，直接针对当前套取医保基金的各种手段。在暂行办法中规定了5种情形，一旦医保医师触犯其中任意一条，面临的将是扣除当年全部积分的处罚:

　　通过编造医疗文书、办理虚假住院、冒名住院或采取其他手段获取非法利益、骗取医疗保险基金的；为参保人员提供虚假证明材料，串通他人虚开医药费用票据，套取医疗保险基金的；故意隐瞒或与参保人员合谋将非医疗保险支付疾病按医保诊治的；采取其他手段，骗取医疗保险基金10000元以上的；由于工作疏漏，造成医疗保险基金损失金额在50000元以上的。

　　杨燕绥告诉记者，“遏制套取医保社会统筹基金，最重要的一点就是抑制不合理开药”。目前，很多省市都出台了类似吉林省的办法，对医务人员的诊疗行为进行精细化监管，执业医师开出的处方、检查项目都通过电脑联网，医保监管机构可以及时进行监督。

　　但仍有法律界人士认为，医保制度在就诊规范性、审核监督、结算方式等方面存在管理漏洞。因此，关键是要通过法律和制度上更深层次的补丁来堵塞医保制度漏洞，才能真正斩断套取医保基金的利益链。

上一页  [1] [2]