是否超禁忌用药

　　虽然有常见的禁用、忌用及慎用的中药及中成药在各种中药专著中的记载不一致的情况出现，但我们在开展处方点评时依据的必须是《中国药典》、《部颁标准》及各中成药的说明书，其他教科书、专著只是作为参考

　　证候禁忌  每种中成药都有特定的功效和一定的适用范围、主治病症，临床应用时都有所禁忌，称症侯禁忌。如安宫牛黄丸功能清热解毒，豁痰开窍，属于凉开宣窍、醒神救急之品，主治中风、热厥、小儿急惊风，用于心肝有热、风痰阻窍所致的高热烦躁，面赤气粗，舌绛脉数，两拳紧握，牙关紧闭的热闭神昏证；若见面青身凉，苔白脉迟，属于寒闭神昏者，则应禁用本药，应选用温通开窍的苏合香丸。再如半夏止咳糖浆、桂龙咳喘宁胶囊主治风寒感冒咳嗽，对于肺热咳嗽、痰黄黏稠者不宜应用；而蛇胆川贝胶囊、川贝枇杷露、复方枇杷膏主治风热或肺热咳嗽，对于寒症亦不适用。荆防颗粒、扑感片、伤风感冒颗粒用于风寒感冒，禁用于风热感冒；而银翘解毒片、三金感冒片、双黄连口服液适用于风热感冒，对于风寒感冒不适用。

　　违反证候禁忌用药，不仅会耽误治疗，更主要的是会加重病情，因此，证候禁忌也是处方点评的重点之一。

　　妊娠禁忌  某些药物因损害胎儿或对孕妇有不良影响，属于妊娠禁忌范围，根据药物对孕妇不良反应程度不同而分为禁用、忌用、慎用。凡具有通经祛瘀、行气破滞、泻下逐水作用以及有毒性的药物大多都是禁忌药。禁用为坚决不能用；忌用为原则上不能用；慎用则是必须谨慎使用，以不用为好，但若有必要，可根据具体病情酌情使用。

　　目前临床上出现超妊娠禁忌用药的现象时有发生，2010年笔者曾作为医疗事故鉴定专家参加过一次鉴定：一湖南到中山打工的孕妇，怀孕3个多月，因患妇科炎症到中山市某镇级医院就诊，医生处以妇科千金片内服，高锰酸钾坐浴，服药3天，病人出现腹痛，第4天流产。妇科千金片说明书清楚地记载着：孕妇忌用，病人申请医疗事故鉴定，鉴定结果自然是要医院承担责任。出了这样的事故其实药师是有责任的，说明我们的处方点评（或者说审方）工作没有开展好。

　　而最近笔者曾接受过一广东的三甲中医医院的临床药师咨询：一个孕妇因肺肾阴虚咳嗽，医师给与百合固金汤（百合10克，地黄20克，麦冬15克，玄参8克，川贝母10克，当归10克，白芍10克，桔梗8克，甘草10克）汤剂服用，服药2天，孕妇流产，引发医疗纠纷。病人家属找到一本高校中医专业教材《中医妇科学》，书中提到：百合固金汤在给孕妇服用时应将当归减量或去掉。病人因此认为是当归致使病人流产，要求追究医院的责任。笔者的解释是：虽然有少数专著提到孕妇不宜应用当归，但在《中国药典》当归项下并没有载明当归是孕妇禁忌药或慎用药，而在《中国药典》收载的百合固金丸也不是禁忌药或慎用药，所以，病人的主张是站不住脚的，即使病人申请医疗事故鉴定也得不到专家支持。病人家属最终放弃了原来诉求。    

　　因此，虽然有常见的禁用、忌用及慎用的中药及中成药在各种中药专著中的记载不一致的情况出现，但我们在开展处方点评时依据的必须是《中国药典》、《部颁标准》及各中成药的说明书，其他教科书、专著只是作为参考。

　　关注特殊人群用药问题

　　在中药处方点评时也应关注老年人、婴幼儿及肝肾功能不全者的用药问题

　　老年人中药的合理使用  老年人因各脏器的组织结构和生理功能都有不同程度的退行性改变，老年人肝肾功能多有不同程度的减退或合并多器官严重疾病，因而影响了药物在体内的吸收、分布、代谢和排泄过程。因此，老年人使用某些中药要酌情减量。一般应从“最小剂量”开始。尤其对体质较弱，病情较重的患者切不可随意加药。特别是一些毒性药物，不可久服和多服。

　　婴幼儿患者中药的合理使用  应围绕小儿用药的原则：①用药及时，用量宜轻。②宜用轻清之品。小儿脏气清灵，对大苦、大辛、大寒、大热、攻伐和药性猛烈的药物要慎用。③宜佐健脾和胃之品。④宜佐凉肝定惊之品。⑤不宜滥用滋补之品等进行处方点评。

　　肾功能不全者中药的合理使用  肾功能不全时，药物代谢和排泄会受到影响。对于同一药物、相同剂量，肾功能正常患者使用可能是安全的，但对肾功能不全患者则可能会引起蓄积而加重肾脏损害。特别注意在品种和剂量上的选择应慎重，用药时要按肾功能损害程度递减药物剂量或延长给药间隔时间，及时监控肾功能。对于肾毒性较强的药物如雷公藤、草乌、益母草、蓖麻子、麻黄、北豆根、巴豆、土荆芥、苍耳子、斑蝥、蜈蚣、蜂毒、雄黄、朱砂以及含马兜铃酸的马兜铃、天仙藤、寻骨风等均应忌用。

　　肝功能不全者中药的合理使用  肝脏是药物体内代谢的主要场所，肝功能不全者应谨慎用药，如因病情需要必须使用时，应适当减少药物剂量，密切监控肝功能，同时采取相应的保护措施。对已知有肝毒性的中药或中成药如黄药子、苍耳子、千里光、雷公藤、棉花子、艾叶、蓖麻子、苦杏仁、木薯、广豆根、北豆根、苦楝子、石榴皮、地榆、鱼胆、蟾酥、斑蝥、蜈蚣、朱砂、雄黄、密陀僧、铅丹等，应尽量避免使用。

　　中药注射剂使用是否合理

　　有数据统计显示，中药注射剂不良反应70%都是临床不合理使用造成的，临床不合理使用已成为目前中药注射剂不良事件频发的一个主要原因

　　近年来中药注射剂严重不良反应和严重不良事件被频繁报道，其安全性问题也引起了社会各界的广泛关注。

　　影响中药注射剂安全性的因素是多方面的，更多的则与其在临床是否合理使用有关。有数据统计显示，中药注射剂不良反应70%都是临床不合理使用造成的，临床不合理使用已成为目前中药注射剂不良事件频发的一个主要原因。笔者认为，点评中药注射剂使用是否合理应包括以下几方面。

　　药证是否相符  中药注射液应严格按照药品说明书规定的功能主治使用，辨证施药，禁止超功能主治用药。

　　是否配伍应用  由于中药注射液的成分复杂，与输液及其他药物配伍不当，会产生一系列变化，包括溶液的pH改变、澄明度变化、絮状物或沉淀出现、颜色改变及药效的协同和拮抗作用，进而影响药效，甚至产生不良反应。因此，中药注射液应单独使用，严格混合配伍，谨慎联合用药。

　　点是否超剂量使用  中药注射液应按照药品说明书推荐的剂量、调配要求、给药速度和疗程使用药品，不超剂量用药。目前，中药注射剂的超剂量使用问题较常见，特别是儿童用药时超剂量使用更为普遍，应引起重视。  选用溶媒是否合适  中药注射液对于稀释所用溶媒是有特定要求的，如丹参注射液等本身偏酸性，应选葡萄糖注射液(pH3~5)稀释。而灯盏细辛注射液在酸性条件下，其酚酸类成分可能游离析出，故必须用0.9%氯化钠注射液（Ph7.0）作为溶媒稀释，而不能用偏酸性的葡萄糖注射液。若选错溶媒稀释后常会引起溶液的 pH 值改变，或发生氧化、聚合等化学反应而形成不溶性微粒，因而变态反应的发生率很高，严重时易引起过敏性休克，甚至导致死亡。

　　滴速是否过快  如果输液的速度过快，使单位时间内进入人体的内毒素超过阈值，这样个体对细菌内毒素敏感的患者，就会发生输液反应。

　　是否改变输注方式  由于不同的输注方式对中药注射剂的质量要求不同，因此不能随意变更注射途径，切忌将肌注中药注射剂用作静注。

　　是否忽视特殊人群用药禁忌  过敏体质的患者，对中药注射剂含有的蛋白质、鞣质、树脂、淀粉等杂质易产生不良反应。老年人、体弱者、儿童或肝肾功能不全的患者, 对药物代谢能力低，机体耐受力较差，也易发生中毒和过敏反应。因此，对于小孩和老年患者等特殊人群应慎用中药注射剂。

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