公共基金型：社会统筹 政府补贴

■ 德国

1883年就建立医保体系的德国是世界上第一个实现全民医保的国家，它所实行的是典型的“公共合同型”医保，特点是医疗保险基金社会统筹、互助共济，主要由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴。

保费的征收以收入高低为标准按比例收取，富者多缴，贫者少缴，所收保费国家不经手，而由各“医疗保险基金”管理，参加医保的所有人不论所缴保费多少，均享受完全平等的医疗。联邦和地方政府会根据情况，给予适当补贴。

保险实行“一人缴费，全家参保”，参保后除牙科、眼科、整形、美容等一些专科和特殊治疗外，医疗费用均由基金报销，18岁以下无收入者和某些低收入家庭则能享受减免某些自费项目收费的优惠；如患者已成年，但收入低于一定标准，基金将向其雇主征收应缴费用。

因实行报销制，德国和法国一样可自由选择医院，各级医院都开放门诊。和法国不同的是，由于是基金化管理，德国医保挂钩医院不但有公立的，同样有私立的。

当然，德国同样存在未加入医保体系的私立医院，这些医院收费较高，但医疗条件通常更好。

从它国模式

反观中国全民医保方案

不论采用国家福利模式，还是公共基金模式，是类似英国的层级医疗、免费就医，还是类似法国的自由就诊、凭证报销，各国医保方案，几乎都存在以下特点：

*覆盖全体国民的完整、统一的医保制度和医疗体系。

在一些国家，医保受益范围甚至包括外籍侨民。虽然某些国家，如法国，存在交费不同、医保规格不同的制度，但不论患者身份、收入、地位如何，只要缴纳某一档费用，就能享受相应医保待遇，从总体上，这仍是一个完整的医保体系，而非“分而治之”。

*以全民医保求公平和覆盖，以商业医保或商业诊所求效率和质量。

实行全民医保的国家几乎都不同程度存在运转效率低、排队候诊时间长、医疗设施和治疗方法保守等弊端，这也是力求高覆盖率、绝对社会公平性的全民医保所难以避免的，因此，各国几乎都存在优质优价的商业医保或独立商业诊所，有经济实力又有更高需求的患者可通过这些途径获得更有效率、更高质量的治疗。

*直接参保费用不高，对贫者优惠大。

虽然从本质上而言，所有“福利国家”的医保都是“羊毛出在羊身上”，但不论国家福利还是公共基金，直接向参保人收取的费用都很低，有的甚至全免，不但如此，对低收入、特殊困难者还有更多的优惠，基本原则是“抽肥补瘦”，而不是“有钱有理”。

*参保后多数医疗费用均无需个人支付。

各国国情不同，采取的医保方式各异，但有一点是共同的，即参保后患者大部分医疗项目、多数甚至全部费用即由医保支付。

反观我国即将推出的《城镇居民基本医疗保险制度试点方案》，在这几方面尚有较多不合理之处：

首先，该方案给出的界定是“‘城镇职工制度没有覆盖’的人群，包括未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围内的非从业城镇居民和学生儿童；灵活就业人员、进城务工人员等”，这就意味着这个所谓的“全民医保方案”，实则是“一部分民众”的医保方案而已。

其次，该方案并未将福利医疗体系和商业医疗体系分离，所有医院都同时扮演着“医疗福利提供者”和“医疗商人”双重角色，如果说前者的功能是体现社会公平，后者的使命是给力所能及者提供更有效率的医疗服务，那么这样的混合体系，很可能导致“公平”和“效率”的两头不着调。

还有，参加医保需缴纳相当可观的直接费用，而所换来的却只是极有限的医疗优惠福利，比照被该方案认为已享受医保的城镇职工或农村参加统筹医疗保险人员目前的医疗情况，比照当前医、药的价格行情，可以认定，这样极有限的医疗福利即使是小灾小病也难以支绌，碰上严重疾患就更不用说了，这些原本经济情况属于城市人口中较差阶层的患者恐怕很难指望“医保”能救他们于水火之中。

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