套保漏洞被熟视无睹?

　　作为一名从业多年的老医生,李志刚见过这样极端的例子:病人因为差500元医疗费,得不到及时治疗而死去。

　　医疗保险基金正是着眼于对身患大病的住院病人进行救助,给付原则是病人在定点医院住院出院后,先在医院核销一定的住院医疗费,当地医保中心再通过医院申请,按照住院病人的人头数和住院次数,对医院拨付相关经费。

　　基金组成包括职工个人、单位向当地医保中心交纳的医疗保险金,再加上各地政府添加的数额不等的医疗救助金。2006年,我国总共支付医疗保险待遇1725亿元人民币。

　　套保让知情医生、病人忧心忡忡:“医保是参保群众的救命钱。如果不严格管理,很可能会崩盘,到时候危害的就是所有参保人的利益。很可怕。”

　　按照“谁发牌,谁负责”的原则,有关部门有权查处医院套保行为。可事实上,被查者寥寥。

　　查处技术是不是存在很大困难?李志刚认为不是,“国家劳动和保障部门2006年曾界定11条套保行为,对照事实很容易查清”,“如果检查人员是医学科班出身,就能从病历中找到漏洞。一般的胃溃疡,有必要用抗菌素吗?符合医疗常规吗?冠心病病人有必要重复用药、大量输液吗?”

　　除了查病历,李志刚认为还可以从其他方面入手。“比如,CT检查是不是滥开?可以查病人的阳性率。按照医疗规定,CT检查阳性率一般要达到百分之七十。如果一家医院,CT检查阳性率只有百分之二十,岂不是一件很蹊跷的事?”

　　刘飞则认为,“有关部门不是查不出,而是不愿查”,“检查多数走过场。不久前有个检查,医院事先得到通知,已经准备好一些正规病例等。”

　　李志刚透露,“西江医院不断有医生离开,两年内,先后来了120多个,先后又走了130多个。医生是责任人,谁都害怕出事。”

　　一个病人用了几百块药,李志刚曾被要求做个1万块钱的账。李觉得很可怕,也觉得良心不安。李不想取悦领导,想辞职,却又要糊口,为此两难。

　　套保的直接证据,大部分放在病案室,一般人是搞不到的。“公安可以拿得到,律师可以拿得到。但公安介入,一般要涉嫌刑事案；律师介入,大多数是为了打医疗事故的官司”,“除了医保基金监督部门,谁介入都困难”。

　　事实上也很少有知情人举报。病人,得了好处,不会举报；医生、护士,参与了,不会举报。也很少有人敢举报。“另外,就是有人敢举报,难道一定管用吗?”事实上,确有多名举报者要记者为他们保密个人资料。

　　为了解肇庆市社会保险基金管理局对民营医院的监管工作,记者前往采访,但遭到拒绝。

　　医保监管体制之病

　　牌子难摘,乌纱帽难摘,医院为什么要怕?于是,“你曝你的光,我做我的官”,套保之风愈演愈烈,渐渐演成“潜规则”。

　　近年来,医院骗保事件在我国层出不穷,早已不是什么新闻。但为何越曝光、越查处,越层出不穷呢?

　　“根本原因是医保体制不完善,这集中体现在监管体制的不完善上。”中山大学岭南学院风险管理与保险学系系主任申曙光教授对记者总结。

　　据他介绍,目前,医保报销的审查机制大致分为两种:包干制和细目审查制。在我国现有的情况下,由于医保报销人员众多,很难对每个人的治疗情况逐一细目审查,全国大多数地区实行的是包干制,即医保部门根据各个医保定点医院的人均住院费用,向医保定点医院拨付相关费用。包干制虽然较好地解决了医保基金透支风险,但却给“挂床”等骗保方式留下空间。

　　申曙光曾出国考察过很多次。他认为:“从全世界范围来看,医疗保险因为其特殊性,普遍存在监管难的客观事实,但这并不意味着没有应对办法。日本、英国等国都很好地解决了这一难题。我国目前采用的结算模式没有多大问题。但在监管方面,光靠医院的自觉是没有用的,必须出台管理更严格、措施更有效、问责更严厉的第三方审查制。监管和处罚,不允许讨价还价!”

　　南京医科大学医政学院公共事业管理系主任陈家应教授也认为,制度设计是产生当前不合理现象的主要原因。医保制度本身的不足,主要表现在医疗服务行为的监管不力和监管效果不佳,目前的支付方式无法起到规范行为、控制不合理费用的目的。

　　申曙光对记者分析了目前我国社保基金体制的不足:

　　首先,它的改革从属于医疗体制改革、药物流通体制改革,只能被动接受。它建立在新问题出现的基础上,只能发现问题后再完善机制,存在很大的机制滞后性。

　　其次,医保监管单位的人员数量跟不上医保对象扩展形势。复合型人才队伍建设滞缓,懂得医疗、医政的专业管理人员匮乏,这也制约了调查工作的开展。

　　一名不愿意透露姓名的社保系统公务员则对记者大吐苦水:“有些地方医院与医保中心已经形成了博弈关系。监管部门的监管力度很难有威慑力。”

　　“虽然套保行为大多数在医院领导默许、组织下发生,但医保管理部门却很难处理他们。因为,医院管理不属于社保部门职责,如果要采取相应措施,医保管理部门就得和其他部门协调,所以,结果大多不了了之。

　　另外,医保管理部门对违规医院只能‘摘牌不摘帽’。即使摘牌,也不容易,有的县只有一所像样的医院,将其摘牌后,参保病人到哪里看病?城市里,参保病人大多选择大医院,如果大医院因套保被摘牌,看病同样不方便。”

　　牌子难摘,乌纱帽难摘,医院为什么要怕?于是,“你曝你的光,我做我的官”,套保之风愈演愈烈,渐渐演成“潜规则”。

　　广东广之洲律师事务所律师金承炼则认为,“其实,我国刑法对个人、单位套保行为有着专门的刑罚条款。如果加大司法打击力度,公安部门、检察机关积极介入,不少难题还是可以迎刃而解的。刑法中,个人套保数额特别巨大或者有其他特别严重情节的,可以处十年以上有期徒刑,并处二万元以上二十万元以下罚金或者没收财产；单位套保的,对单位判处罚金,如数额特别巨大或者有其他特别严重情节的,对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员,最高也可处十年以上有期徒刑。”

　　-新闻链接

　　◎2006年1至4月,安徽省蚌埠市传染病医院以多种方式骗保113次,套取医保基金32.67万元。事后,该院院长、分管副院长被停职检查。

　　◎2007年6月,贵阳市铭依楼医院因大量套取医保金,被取消医疗保险定点服务资格,并按照违约金三倍扣除违规费用。贵阳市医保中心向媒体曝光该医院:“做美容刷医保卡,保胎方医保卡支付,超限开药,虚拟项目收费……”

　　◎2007年9月,福州市3家医保定点医药商店擅自篡改医保目录,为参保人员使用医保卡套购生活日用品,被取消基本医疗保险定点。

　　◎2007年9月,中山大学附属第二医院(二院)、中山大学附属第二医院南院(南院)因伪造病历挂名住院、分解参保人入院人次等一系列严重违规套保行为,被广州市劳动保障管理部门暂停医保服务协议3个月,以观后效。该院院长及其分管副院长也被停职检查。

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