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文章导读:文章就丁甘仁先生及其门下弟子有关不寐病医案医论医话进行梳理并分析,探讨丁氏内科对于不寐学术思想承继及辨治方药的异同变化,从而清晰掌握其脉络,汲取精华,传承丁氏内科学术,同时丰富临床手段,以启后学。中医人网www.tcmer.com转载分享,以飨读者。

不寐,亦称失眠,中医多谓“不得眠”“不得卧”或“目不瞑”。是指经常不能获得正常睡眠为特征的一种病证。不寐的证情轻重不一,轻者有入寐困难,有寐而易醒,有醒后不能再寐,亦有时寐时醒,严重者彻夜不眠[1]。丁氏流派有关不寐医案为数不多,但吉光片羽,本文试通过梳理丁氏内科诊治不寐病的医案医论医话,总结其特色之处,以期看到丁氏流派对于不寐病论治的承继脉络,以及学术思想和用药经验的变化,从中可以汲取菁华,以启同道后学,发扬丁氏内科诊治不寐的丰富经验,以传承其学术思想。

筚路蓝缕,以启山林

丁泽周,字甘仁,江苏武进孟河人,清末民初孟河医派四大家之一,海派中医丁氏内科的创始人,同时亦创立了现今上海中医药大学的前身上海中医专门学校,是民国时期杰出的医学家。其医学所长在于融汇伤寒温病,内外二科兼修,更是桃李满天下,其传人包括丁济万、程门雪、黄文东、秦伯未、严苍山、陈存仁、张伯臾等[2]。对于不寐的论述丁甘仁先生的见解如下。

查《孟河丁甘仁医案》《丁甘仁医案续编》《丁甘仁学术经验集》及沈仲理所辑《丁甘仁临证医集》[3],共有不寐病医案13例(包括膏方医案1例)。从内容来看,不寐病以病因病机类分,大约可概括为心肾不交、痰火扰神、肝阳挟痰、心气不足、阴虚阳亢、痰湿中阻等。病属心肾不交者,以黄连、肉桂之交泰丸交济水火而安神,或用黄连阿胶汤育阴潜阳以交通水火,亦用远志龙骨、灯心、夜交藤交通心肾;病属痰火扰神者,以温胆汤清热化痰,因郁怒所致,则加山栀、郁金、珍珠母疏肝解郁清火;病属肝阳挟痰者,除温胆汤清热化痰外,阴虚阳亢者,如因肝阴虚所致,则在当归白芍养血涵木的基础上,以天麻、钩藤、石决明、杭菊、穞豆衣、紫贝齿平肝潜阳息风,天竺黄清热化痰定惊,如因肾阴难复,则加女贞子、潼蒺藜、牡蛎育阴潜阳,如因阴虚不能敛阳而致阳亢不入于阴,则用蛤粉炒阿胶、柏子仁、酸枣仁养血育阴,黑芝麻补益肝肾,蛤炒是为增强潜阳之功;病属痰湿中阻者,强调胃不和则卧不安,治以半夏秫米汤和胃安眠;病属心气不足者,用太子参、莲子养心安神,茯神、菖蒲、远志、龙齿等安神定志,有益气养心、开窍安神的作用,神魂不安者,以珍珠粉、牡蛎、金器重镇定志。除此之外,丁氏还注重肝脾之间的关系,以牡丹皮、茯神、竹茹、川贝泻肝火渗脾湿,清化郁热,合欢皮、夜交藤散郁。医案中尚使用了鲜品,其中鲜竹茹疏气逆、清血热、涤肺燥、开胃郁,鲜竹叶清心涤犯热、化痰涎[1],鲜莲子健脾益智、养心安神,鲜藕则取其清热开胃安神之意。

在其门生所辑《丁甘仁用药一百十三法》中,丁氏对于不寐的诊治提出了和胃化浊和养阴安神二法。和胃化浊法以姜制半夏、北秫米和胃安眠,炒陈皮、炒白术燥湿健脾,佩兰、炒苡仁、朱茯苓化湿醒胃,枳实宽中,焦谷芽醒胃,淡竹茹化痰,乌梅安胃丸安蛔而化湿热。养阴安神法以细生地、金石斛、杭白芍滋补肾阴,远志、酸枣仁、茯神、朱灯芯、夜交藤养心安神,北秫米、淮小麦养胃气生津液,煅龙齿、煅牡蛎平肝潜阳,琥珀多寐丸安眠。二法皆以汤药配合丸药一同使用,是丁氏治疗特色之一。

以上概括性的病机及方药梳理和分析,除了摘录丁氏《药性辑要》的内容外,还参考了沈仲理所加按语。作为丁氏再传弟子,相信其按语比后学更能接近丁氏原意,也为我们继承其学提供了捷径。

开枝散叶,结果自成

1. 丁济万

丁济万为丁甘仁之长孙,嫡系亲传弟子,家学渊源。其先前对不寐病机的理解不外心肾不交而阴虚阳亢和脾胃不和,随经验的积累,认识到五志不伸,肝胆有热,热则风旋亦能致神魂不能归舍而不寐[4]。对于不寐心肾不交者,先用朱茯神、玳瑁片、灵磁石、青龙齿为主清心重镇安神治标之法,后用六味地黄丸加减滋补肾阴治本收功,并用交泰丸、朱砂安神丸入煎。对于水不涵木者,除六味地黄丸加滋养肾阴药外,用琥珀多寐丸入煎,更加入山药白术、芡实、白莲须等以健脾化痰。对于肝失疏泄,湿热留恋,胃失冲和者,用半夏秫米汤和胃除烦安神,酸枣仁、合欢皮、柏子仁、茯神、远志夜交藤养心安神,潼蒺藜、桑寄生、川断补益肝肾,穞豆衣息风平肝,川贝、橘核理气化痰,资生丸入煎。就其不寐病医案而言,其处方的特点是常以半夏秫米汤为底方,滋养肝肾,平肝抑阳,尤重脾胃不和,每每加用陈佩兰、橘白络、荷叶边行气化湿通络。

2. 程门雪

程门雪是上海中医专门学校第一届毕业生,曾任上海中医学院首任院长,并兼任上海市中医学会主任委员,少时授业于汪莲石,后投于丁甘仁先生门下。程氏认为胃中湿热、痰浊、积滞和肝胃不和皆可致胃不和,故对胃不和而卧不安的不寐,采用半夏秫米汤、温胆汤和三仁汤合用以和胃腑化痰湿,其中温胆汤调和肝胃,三仁汤宣通三焦。对于心气不振而痰湿郁阻的不寐,补虚避免腻涩,安神不用重镇,以免犯虚虚实实之误,方用酸枣仁汤振心气而开郁痰。对于心肾不交之不寐,以夜半发烦为阳不入阴之辨证要点。另用珍珠母丸镇肝阳上亢,水火不交之不寐,后用黄连阿胶鸡子黄汤、甘麦大枣汤、大补阴丸等疗其本,其中阿胶珠用蛤粉炒用,煅龙齿、煅牡蛎重镇安神,广橘白通络,龟板炙用滋肾阴,青盐一撮引经。对不寐伴遗泄者,金锁固精丸包煎入汤剂。值得一提的是,程老认为心虚之不寐,宜酸补其体,辛强其用,对心之体用作了极好的注解。对酸枣仁汤中川芎和酸枣仁的配伍不甚赞同,认为川芎过于升散,故临证鲜用,而转用远志与枣仁相伍,取其交通心肾,结郁开结,辛而不猛的特点[5],值得学习。

3. 黄文东

黄文东与程门雪同是上海中医专门学校第一届毕业生,且黄公以首届第一名毕业于该校,后又任上海中医学院第二任院长,授业于丁甘仁先生门下。其诊治不寐除了着眼于心肾不交、肝阳上亢、肝脾不和及心阴耗伤等常见病因病机外,对于胃不和卧不安者,用甘麦大枣汤调治,并强调行胃气散郁结,于方中加入佛手、青皮、陈皮木香枳壳一类行气药以调气畅中,使无滞碍,且提醒用药须避免过于香燥[6]。对于胃阴不足者,加川石斛益胃阴。由此可见,其从胃的生理功能出发,善调胃气,则夜寐自安。对肾阴不足者喜用旱莲草,平肝潜阳喜用白蒺藜。同时,选用菖蒲、郁金作为药对化痰开窍,则脾胃醒,心窍通,神志定。

4. 陈耀堂

陈耀堂为丁甘仁先生入门弟子,与先生同为江苏武进人,其专攻内科,对妇、儿、外、气功均有一定造诣[7]。对胃不和卧不安者,在半夏秫米汤基础上,喜用生熟谷芽,重镇安神药喜用生品,如生龙骨、生牡蛎、生石决、生龙齿等。对心肾不交者,用厚杜仲、杜狗脊补肾为主,川断肉补肝以益肾。肾阴不足者,鲜用六味地黄丸全方,而常采大生地、粉丹皮两味相配,肝阴不足者,常采全当归、大白芍为伍,对阴虚兼胸闷不畅者,丹参、牡丹皮同用。通络亦用橘白络,行气解郁单用郁金,而弃菖蒲。安神常用炒枣仁、柏子仁养心血,云茯神、炙远志宁心,夜交藤交通心肾。对经临过多者,用妇科八珍丸包煎入汤剂,心神不定者,朱砂安神丸三钱包煎。

5. 章次公

章公认为不寐因为“肝虚,以肝藏魂故也。凡补肝之药,大多有强壮神经之功能”(章公作为中西医结合的倡导先行者,已融入了现代科学思想,由此中西合参)。因肝体阴用阳,又乙癸同源,故用药以养肝阴补肝血,同时平肝养心补肾,补肾加用首乌延寿丹。且以为《黄帝内经》(以下简称《内经》)半夏秫米汤非安眠之方,通过健胃整肠,自然入梦。在半夏、秫米基础上,好用桂、附温阳化脾胃之湿以助胃和神安,对于桂、附的运用,章公指出:“根据实践经验,有些失眠患者,单纯用养阴、安神、镇静药效果不佳时,适当加入桂、附一类兴奋药,每可奏效”。方药中时有加入甘松、延胡索,根据其编著的上海国医学院教材《药物学》所述[8],认为甘松、延胡索皆为胃神经痛之效药,由此可见章公十分重视心胃对不寐的关系。对于肝肾阴虚不能上济心火而失眠者,不仅采用熟地黄、牛膝等补肾阴,麦冬五味子等养心阴,更用附块引火归元,参、术益气。对于夜梦纷乱者,以黄连阿胶汤为先锋,归脾汤善后。因思虑劳烦所致者,用酸枣仁汤加减。重镇安神多用煅牡蛎和珍珠母。

 

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