印会河教授为当代名中医, 在医坛耕耘50 余载, 经验颇丰, 今仅以胃酸过多及胃酸过少两种不同特点的胃脘痛为例, 介绍印老临床经验及独到之处, 以飨同道。

1 　火郁胃痛, 法当降火散邪, 健胃制酸此型胃脘痛临床表现特点为胃脘痛且有灼热感, 反酸, 或胃中嘈杂, 进甜食后尤甚, 或兼见心烦易怒, 口苦便干, 舌红、苔黄, 脉弦。多见于十二指肠球炎或溃疡、食道裂孔疝伴反流性食道炎、部分浅表糜烂性胃炎。临床主要用药为: 柴胡、陈皮、半夏、黄芩、枳壳各10 g , 大黄3～6 g , 黄连、吴茱萸各6～10g , 赤芍、煅瓦楞子、煅牡蛎各30 g , 竹茹12g , 生姜5 g。印老认为, 肝火内郁、胃酸过多是本病的主要病机, 方选大柴胡汤, 少阳阳明并治, 既疏散少阳肝胆经之郁热, 又清泻阳明胃火, 配合左金丸辛开苦降, 散郁降火以制胃酸, 再加煅瓦楞子、煅牡蛎2 味制酸要药等,遇胃脘痛而胃酸多者每获良效。

加减法: 大便不干者用熟大黄4 g ; 大便干或秘结不通者用生大黄4～6 g , 必要时后下; 大便溏泻酌加炮姜6 g , 或以灶心土120g , 煎汤代水煎取诸药; 心烦懊恼者加栀子10g ; 有寒象者黄连与吴茱萸之比为3∶6 , 寒热不明显者可用6∶6 , 热象多者用6∶3 。

例1 : 王某, 男, 41 岁, 1998 年1 月8 日初诊。患者反复出现胃脘痛伴反酸2 年半, 胃镜检查示: 慢性浅表糜烂性胃炎, 食道裂孔疝, 反流性食管炎。曾在多家医院服中药治疗效果不佳, 后改服西药如德诺、普瑞博思等,反酸虽有减轻但胃脘痛不减, 且用德诺则便秘难解, 痛苦不减反增, 故慕名前来印教授处就诊。刻诊: 病人胃脘疼痛无规律, 反酸明显,胸骨后灼热感, 吃面食尚可, 吃米饭胃脘痛较重, 吃酸甜食品后反酸胃痛加重, 大便每天1～2 次, 舌苔薄黄, 脉弦。诊断为胃脘痛(胃酸过多型) 。治宜健胃制酸。处方: 柴胡、半夏、枳壳、陈皮各10 g , 黄芩12 g , 赤芍15g , 熟大黄3 g , 煅瓦楞子、煅牡蛎各30 g , 吴茱萸3 g , 黄连6 g 。服药7 剂后病人胃痛、反酸程度减轻, 再进14 剂, 胃脘痛及反酸均消失, 精神体力有增。

按: 观病人前用中药多为香砂养胃丸、柴胡舒肝散、金铃子散、失笑散、丹参饮等, 效果不佳。古人有“肝经火郁吐吞酸”之说, 胃酸过多为肝火胃热之象, 印老以健胃制酸为法, 取大柴胡汤治疗。大柴胡汤通降腑气之特性, 可以使“胃动力”趋于正常, 改善因胃动力失常、胃酸滞留而造成的多酸之症。另以左金丸、煅瓦楞子、煅牡蛎制酸, 诸药共奏制酸健胃, 缓解胃脘疼痛之功。

2 　胃阴不足胃脘痛, 法当益胃养阴此型胃脘痛特点为胃脘隐隐作痛, 胃酸少, 食后饱胀, 得甜、酸食物后则舒, 可兼见口干舌燥但不多饮, 舌苔少而乏津, 脉细。萎缩性胃炎及部分浅表性胃炎患者多属此型。临床主要用药为: 沙参、石斛、黄精、赤芍、白芍各15 g , 玉竹、麦冬各12 g , 枇杷叶10 g ,芦根30 g。印老认为, 阴液不足, 胃酸少为这一类型胃脘痛之关键所在, 方选益胃汤为主甘润生津, 益胃养阴, 以缓解病痛。

加减法: 糖尿病者可减去石斛, 虑其不利于降低血糖; 久病者宜用天花粉15 g , 既可生津又可活血, 尚可酌加丹参养血活血, 通则不痛, 遇南方人常用24 g , 北方人可用至30 g ;纳呆食少者加龙胆草2 g , 大黄1 g , 以开胃增加食纳; 嗳气、呃逆频作者加旋覆花(包) 15g , 赭石(先煎) 30 g ; 胃脘痛较重者加生薏苡仁30 g , 木瓜15 g , 舒挛定痛; 考虑部分病人萎缩性胃炎较重, 或病理见有非典型增生、肠上皮化生者有癌变可能性, 加川贝母10 g ,玄参15 g , 生牡蛎(先煎) 30 g , 并可酌加夏枯草、海藻、昆布各15 g , 海浮石(先煎) 18g , 以软坚散结。

例2 : 陈某, 女, 64 岁, 1997 年11 月10日初诊。患者3 年来常有胃脘痛, 尤以进食后数分钟为甚, 此后胃脘堵胀持续, 约2 小时后方略有缓解, 至下次进餐又重复出现上述症状, 每天为三餐所苦, 故常以少许面片、稀粥等易消化之品为食, 若进生硬食物则胃脘胀痛更甚, 嗳气频频, 进酸甜食品稍舒。患者平素易口干, 大便常干结如球, 2～3 天一行, 周身乏力。查精神倦怠, 面色萎黄, 形体消瘦,舌黯、苔少而干, 脉虚细。胃镜检查示: 慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生。中医诊断为胃脘痛(胃酸过少型) 。治拟益胃养阴。处方: 沙参、石斛、天花粉、赤芍、白芍、生何首乌、瓜蒌子、当归各15 g , 枇杷叶10 g , 芦根、炒决明子各30 g , 麦冬、天冬、玉竹、黄精各12 g。服药14 剂后, 患者大便已不干燥, 每天1 次,口干减轻。服药35 剂后患者食后饱胀、胃痛等症状基本消失。在原方基础上加黄芪、生牡蛎(先煎) 、乌梢蛇各30 g , 川贝母10 g , 玄参15 g , 服21 剂后患者精神体力均逐渐恢复。胃纳良好, 体重增加115kg。

按: 大多数萎缩性胃炎患者因胃酸低少,故不能消化食物, 中医认为胃阴不足, 上则由于津液不能敷布而口干, 下则肠燥便秘, 胃不能腐熟水谷故食后饱胀。对此类患者解决病症的关键在于益胃养阴, 用柔润滋液之品补足胃阴后方能达到腐熟消化水谷之目的, 且解除因胃阴不足、消化不良而造成的食后饱胀、胃脘疼痛等症。若见胃痛、嗳气等症则以香窜理气之品“止痛”则更助燥伤阴, 使症状迁延甚至加重。萎缩性胃炎是慢性疾患, 部分病人甚至可以恶变为胃癌, 因此在胃阴得以恢复, 胃脘痛解除之后仍需从大局着眼, 加用软坚散结之品以消除障碍, 防变于未然。