李济仁是皖南医学院弋矶山医院教授、主任医师, 李教授行医50 余载, 在内、妇、儿科众多疑难杂病的临床治疗上积验颇丰, 尤擅痹证等顽疾的治疗。他精通医理, 遣方用药屡有特效。笔者有幸跟师学习, 聆听教悔, 受益匪浅, 现将李教授对痹证的辨证治疗经验整理简介如下。

1 痹证的病因病机

李教授认为, 痹证是由于先天禀赋不足, 或素体不健, 营阴不足, 卫气虚弱, 脏腑功能低下, 或因起居不慎, 寒温不适, 或因劳倦内伤, 生活失调, 腠理失密, 卫外不固, 导致风、寒、湿、热诸邪由外乘虚而入, 抑或风、寒、湿、热邪内生, 闭阻经络, 气血运行不畅, 导致肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木, 或关节红肿灼热, 或骨节僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病。痹证轻者病在四肢关
节肌肉, 重者可内舍于脏腑。www.tcmer.com

痹证的病因始见于《内经》, 在《素问·痹论》篇中提出: “风寒湿三气杂至, 合而为痹也。”其强调了外邪致病的重要性, 李教授根据多年的临床观察认为, 痹证除以上致病因素外, 其发病机理与脾虚外湿易侵、血虚外风易感、阳虚外寒易入、阴虚外热易犯、正虚外邪易干有关。另外, 内风、内寒、内湿、内热、痰浊、瘀血等亦可留于经络、停滞关节、闭阻气血而发痹证。

此外, 尚有部分“痹证”发病时并无外感, 如颈椎病、腰椎间盘突出症、骨质疏松症、痛风、骨性关节炎、骨质增生症等疾病, 而多与劳逸失调、饮食失宜、七情所伤、脾胃虚弱、水湿内停、痰饮内生有关。另外, 肝肾不足、筋脉失养、外伤内瘀使气滞血瘀,亦可引发本病。

李教授认为痹证可生于内, 亦可发于外。如饮食失宜致痹, 长期饮酒可致股骨头无菌性坏死; 嗜食动物内脏、肉类、鱼虾类食物等可诱发关节痛。李教授还认为, 不论哪一种类型的痹证, 大都有关节肢体肿胀、重着, 都离不开湿。湿留肌肤, 则肿胀疼痛; 湿留关节, 则肿痛不已; 痰湿瘀久, 则关节变形。故李教授认为痹证病初, 以邪实为主, 病位在肌表;病久则以虚实夹杂偏多, 病位在经络; 病久还可累及脏腑, 表现为心气不足、或脾胃虚弱、或肝肾亏损、或气血凝滞、或痰饮内停、或痰瘀互结的病理现象。

同时, 李教授还十分重视痹证的病因、病机与络脉之间的关系, 认为风寒湿热等外邪反复、夹杂侵犯肢体关节, 袭入络脉, 以致络脉环境之稳态失衡, 或络脉空虚而招引内邪即无形之虚邪( 血虚生风, 阳虚生寒, 阴虚生热) 同气相求、合并侵犯, 激发机体反应, 从而正邪交争并用, 络脉瘀阻。引起以下的病理演变: 寒、热诸邪侵入络脉, 填塞阻逆, 蕴而为毒。如叶天士《临证指南医案》所谓: “寒入络脉,气乘填塞阻逆。”寒毒、热毒郁滞胶结于络脉, 损害肢节, 耗伤机体, 同时邪毒为有形之病理产物, 亦可阻迫络道恣行。“毒”可视为外邪( 风、寒、湿、热、毒等六淫时邪) 、无形之虚邪、内生之邪( 痰、湿、瘀) 等的综合病因病理。毒邪侵袭、潜伏体内, 可致脏腑、经络、营卫、气血关系失常, 引起阴阳偏盛、偏衰而罹病, 且常为缠绵难愈。

2 痹证的诊断与分型www.tcmer.com

对于痹证的诊断, 李教授认为痹证的寒、热、风、湿等具有病因、病理、症状属性等多方面重要意义, 其中寒、热的代表性以及特征性更为明显, 并可致痰、瘀, 可致虚损。对痹证辨证应从病因入手, 辨别标本, 着重以寒、热辨证论治。李教授常以风、寒、湿、热的偏胜、兼夹、错杂、转化为辨证依据, 分为风湿热型、风寒湿型、寒热错杂型等。

3 痹证的治疗www.tcmer.com

李教授发现, 痹证难在短时间内完全治愈, 故治疗时应以某方为主, 大法基本不变, 辅药随证加减, 以体现变中不变、不变中有变的规律, 守法守方相当重要, 切不可主方、大法变动不休。他针对痹证的每一证型, 均确定了大法、主方。治疗上除针对寒热分治外, 多兼以祛瘀、化痰、通络、扶正。寒、热的状态可持续于痹证病变的始终, 随病程的演进以及病理的复杂程度变化, 也可兼有脏腑、气血等其他辨证方法。

3.1 寒痹www.tcmer.com

主症为关节肌肤触之冰冷, 疼痛部位较深, 喜按打叩击, 关节活动障碍, 特点是畏寒明显, 关节疼痛得热则舒, 纳少便溏, 舌淡苔薄, 脉沉弦缓。偏风者, 则恶风, 遇风刺痛, 疼痛走窜不仅限于骨节经间, 还在关节周围肌肤, 舌淡苔薄白而干, 脉缓; 偏湿者, 则见骨节皮肤酸胀疼痛, 疼痛部位以肌肉为主, 舌淡苔薄白而腻; 单纯寒型者, 则无偏风、偏湿症状, 而出现一派纯寒之象。其总的病机为寒凝络脉、络脉瘀阻、不通则痛。w ww.tcmer.com

治疗以桂枝附子汤为主。偏寒者加巴戟天、补骨脂、仙灵脾、片姜黄等; 偏风者用桂枝附子汤合蠲痹汤加减, 其中必备川芎、当归、丹参; 偏湿者用桂枝附子汤合防己黄芪汤加细辛、苍术、白术、山药等。

3.2 热痹

主症为关节肌肉红肿热痛, 其痛及皮、及骨, 轻按重按均不可耐, 运动障碍, 特点是关节疼痛得冷则舒, 舌质红, 苔黄厚而干, 脉数。偏风者, 则骨节间似风走窜, 病变累及多关节, 恶风, 汗出, 舌质红, 苔薄黄, 脉浮数; 偏湿者, 多见关节肿大, 按之剧痛, 下肢为甚, 活动障碍明显, 舌质嫩红, 苔薄黄厚腻, 口渴饮水不多, 口黏口淡; 单纯热型者, 则无偏风、偏湿症状, 而出现一派纯热之象。此乃湿热之邪壅于络脉, 络脉淤阻, 则见局部红肿热痛。治疗以自拟清络饮为主, 其组成为苦参、青风藤、黄柏、萆薢等。偏热者多用清络饮加地骨皮、丹皮、丹参; 偏风者加羌活、独活、防风、川芎; 偏湿者加防己、泽泻等。

3.3 顽痹

顽痹是对痹证屡发不愈, 形成肢体关节变形,难以屈伸, 步履艰难, 甚则卧床不起, 肌肉瘦削, 身体羸弱者之称。其病机主要为病久痰瘀胶着于络脉, 络脉不和, 则病久难已。李教授对顽痹的治疗常从虚、从瘀、从痰辨治, 如合并痿证者则痹痿同病,从肝肾论治, 用此四法辨治, 取效颇佳。

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