蔡小荪经验

1 首辨虚实，审证求因

痛经主要症状是“痛”，蔡氏认为，辨痛的虚实是重要环节，但尚需审证求因。以症状别虚实而言，张景岳曰：“实痛多痛于未行之前，经通而痛自减，虚痛者痛于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚。大多可按可揉者为虚，拒按拒揉者为实，有滞无滞，于此可察。”虽有痛在经前属实、经后属虚之说，但临床不能绝对以此为依据。经前腹痛因经血未下，不通则痛，多为实证，也有经量虽多，腹痛依然，瘀块下后疼痛方减，甚至经血愈多腹痛愈甚，多见宿瘀内结之痛经者，疼痛出现于经血排出后，但不作为经后痛的虚证。喜按属虚，拒按属实，也不尽然。有经来不畅的瘀滞实证，往往也喜按、喜揉。若拒按者，大多系瘀滞较严重之实证，腹部胀硬，甚则灼热，触之即痛。按、揉可使瘀血流畅地排出，通则不痛，由此辨别虚实，不能以喜按、拒按定论。临证辨治，除四诊合参外，尚须注意经血或瘀块排出后腹痛是否减轻以辨虚实。至于虚实熟重熟轻，张介宾则曰：“凡妇人经行作痛，夹虚者多，全实者少”。痛经多因经血受阻，瘀滞失畅，每行经则腹痛，当属实证。经净后身体尚未复原，而下次经水又至，察体难免不足，或平素体弱，气血本虚，经血无力排出，致瘀滞作痛，可见虚中有实，实中有虚。辨其因由，全实证者虽少，但夹实者较多。

2 求因为主，止痛为辅

治疗痛经，以痛止为效，但止痛是目的，不是主要治法。要解决致痛病因，必须探本究源，以求根治，一般遵循“不通则痛，通则不痛”原则。经行腹痛，究其病机无论是气滞、寒凝、热结、虚损，最终导致气血运行不畅、瘀血凝滞冲任。治疗宜活血化瘀，温散疏通，调理冲任。蔡氏认为，不能盲目止痛，单纯止痛仅能暂缓症状，而达不到治疗疼痛的效果。如瘀滞腹痛，不以活血祛瘀为主，或剂量不足，往往止痛效果不佳。又如宿瘀内结，凝滞胞宫，经血虽下，疼痛不减，即使经量多如水注，治法仍宜活血化瘀，从实证论治。若用止血定痛法，以碍血行，则宿瘀未消，瘀血留滞，非但疼痛不得缓解，出血反越止越多，淋漓不断，所谓瘀血不去，新血不生，血不归经。治疗痛经用止痛法，蔡氏还强调应全面认识，痛剧时急则治其标，以止痛为先；痛缓时应治本为主，临证时两者不能截然划分。因此，治疗本病倡导求因为主，止痛为辅，治病必求于本。不主张单一应用止痛药。

3 用药配伍，有法可循

(1)组方特色

蔡氏认为，痛经乃本虚标实证，治法不可独取活血化瘀，宜养血和血，拟四物汤加味。女子以血为本，以通为用，治疗先顾护精血，一味攻伐，必伤精血，虽取效一时，但气机失畅，瘀血不去。遵《素问·调经论》“病在脉，调之血，病在血，调之络”之法则，经行时以通为贵，常用方药物组成：当归、怀牛膝、延胡索、丹参、香附、白芍、生地黄各10g，川芎、红花各5g，桂枝3g。方中以四物汤温经养血，通血中之结，血得温则行；怀牛膝、香附、丹参、红花活血理气通络，使瘀血去而新血生；酌加桂枝辛温通散以增药力；香附为气中血药，合延胡索理气行血止痛，以通气分之郁。临证治疗痛经，可随症加减：寒凝瘀滞者加木香、小茴香、肉桂各3g，吴茱萸2．5g，煨姜2片，也可用炮姜3g温经止痛；肝郁气滞血瘀者加乳香4．5g，乌药、川楝子、苏木各10g行气活血止痛；宿瘀内结之膜样痛经者，易怀牛膝为川牛膝，加花蕊石、失笑散各15g，没药6g，肉桂2．5g，桃仁10g化瘀定痛；子宫内膜异位症致痛经者，加失笑散15g；没药6g，肉桂2．5g，桃仁、苏木各10g化瘀定痛；伴月经量多如注，腹痛甚者，去川芎、红花，加血竭3g，花蕊石15g，生蒲黄30g，震灵丹12g缓崩止痛，必要时可吞服三七粉2g。炎症引起经痛者，宜用当归、赤芍、牡丹皮、延胡索、制香附各10g，败酱草、红藤各30g，柴胡5g，川芎4．5g，桂枝2．5g，生甘草3g消瘀止痛。气虚无力推动血行而经痛者，以八珍汤为主，加香附10g补气养血。

(2)配伍对药

蔡氏治痛经，善用蒲黄，强调蒲黄生用，用量不宜过重，用以化瘀祛实。此药专人血分，以清香之气兼行气血，气血顺行则冲任调达，瘀去痛止。处方讲究君臣，用药精炼，喜配对药。常用生蒲黄、五灵脂活血行瘀止痛；生蒲黄、花蕊石化瘀下膜；生蒲黄、血竭散瘀止痛止血；木香、小茴香行气止痛；川楝子、延胡索理气止痛；香附、延胡索理气散瘀；苏木、延胡索祛瘀通络；丹参、郁金祛瘀止痛；赤芍、牡丹皮凉血散瘀止痛；香附、乳香、没药理气化瘀；香附、乌药理气调经；香附、苏木理气祛瘀；乳香、没药行气散血。

(3)用药疗程

蔡氏强调服药时间，应在行经前3天即开始服用，直至月经来潮。使血块不易形成而使经血畅通，否则效果不显，尚需连续服3月以巩固疗效。虚性痛经平时可常服八珍丸或乌鸡白凤丸，经行时再改服汤剂。因体虚不可速补，临时服药不能立即奏功，故须经常调养，方能见效。

 [王隆卉．蔡小荪教授治疗痛经用药经脸介绍．新中医，2005，5，37，(5)：18～19]

杨鉴冰经验

1 对病因病机的认识

痛经是妇科常见的病证，发病率高达33．19%，按病因可分为功能性痛经和器质性痛经。其中功能性痛经占53．2%，严重影响着女性的学习、工作及身体健康。功能性痛经多发于青年女性，好发年龄范围在14~20岁之间。杨氏认为此期女子正处在学习紧张及身体发育时期，若月经初潮后心理准备不足，以致心怀恐惧，或用脑过度，考试精神负担重，常招致心情压抑，致气机郁滞，血行不畅，冲任气血运行受阻；女子经期最易感受寒邪，若经期冒雨涉水、游泳，或月水将下之际，贪凉饮冷，风寒湿邪客于冲任、胞中，致经血凝滞不畅；或素禀阳虚，阴寒内盛，冲任虚寒，致经水运行迟滞。以上原因均可致冲任气血运行受阻，瘀血阻滞，不通则痛。其病在冲任、胞宫，变化在气血，表现为痛证。

2 在治疗上重在温通

杨氏认为绝大多数痛经患者，均有程度不同的瘀血存在，且青春期少女中以寒症为多。因此氏治则上重在温化。寒得温则散，气得温则行，瘀得温则化。同时氏认为不应单纯止痛，强调求因为主。根据本病的病因病机氏自拟了止痛快一方，治疗寒凝血瘀之功能性痛经，效果显著。基本方组成：当归12g，川芎10g，元胡12g，蒲黄(包)12g，五灵脂12g，乌药10g，小茴香6g，乳没各9g，全方由活血化瘀，温经通脉，行气止痛之品相配伍，使瘀血祛，新血生，冲任血流畅通，故通则不痛。

氏认为痛经的治疗于经前一周及适值经期用药疗效最为显著，经后主要以治本为主。

[李小花，陈梅．杨鉴冰教授治疗功能性痛经的临床经验．陕西中医学院学报，2003，7，26(4)：25]

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