产妇在产褥期，发生与分娩或产褥有关的小腹疼痛，称为“产后腹痛”。其中因瘀血引起小腹疼痛，称为“儿枕痛”。

产后腹痛一病，始载于《金匮要略》。仲景创当归生姜羊肉汤治血虚内寒之“产后腹中疼痛”，立枳实芍药散治气血郁滞之“产后腹痛，烦满不得卧”，以下瘀血汤治“腹中有干血著脐下”之产后腹痛，用大承气汤治“产后七八日，无太阳证，少腹坚痛”。《诸病源候论》分析“产后腹中痛”、“心腹痛”及“恶露不尽腹痛”的原因，责之于“脏虚”、“胞脉之间有余血”或“宿夹风寒”、“遇冷则血结”，并有变成“血瘕”之虞。《妇人大全良方》论“产后腹痛，或因外感五邪，内伤六淫，或瘀血壅滞所致，当审其因而治之”，并首次提出“产后儿枕者，胎中有宿血也，或因风冷凝于小腹而作痛”。《儒门事亲》更强调产后“腰脐痛，乃败血恶物之致然也。医者便作虚冷，以燥热药治之，误已久矣。”《秘传证治要诀及类方》辨治产后腹痛“恶血不止，诸药不效，宜芎归汤加五灵脂延胡索煎。”《医学入门》指出本病有血瘀、气虚、血虚之不同，治以大温经汤、羊肉汤，单以五灵脂散或加桃仁酢糊为丸，气虚四君子汤下，血虚四物汤下。《景岳全书》主张辨证论治。《傅青主女科》专立生化汤治产后血块腹痛，是立论与产后多瘀多虚易兼寒邪之故。历代医家的丰富理论和经验，至今仍指导着临床实践。

杨家林经验

杨氏对妇科痛证，包括产后身痛的病机认识和辨证用药经验如下：

⒈疾病繁多，病机相通

认为妇科痛证(包括产后腹痛)的发病与肝关系密切，其病机可概括为肝郁气滞、肝郁血瘀、肝郁阴虚、肝郁血虚、肝郁脾虚、肝郁肾虚、肝郁湿热、肝郁湿毒等。治疗多从肝论治，重在疏肝行气，以调畅气机为主，达通则不痛目的。临证常以四逆散为主方，根据不同病机随证加减，常取得较好的止痛效果。

⒉分型论治，四逆散加减

⑴肝郁气滞型：治以疏肝行气止痛。方用四逆散加制香附、郁金、姜黄、青藤香、广木香等疏肝行气止痛。若疼痛偏热、口干口苦、心烦易怒者合金铃子散加牡丹皮、黄柏、栀子等疏肝清热， 组成金铃丹栀或金铃丹柏四逆散。疼痛偏寒者证见少腹疼痛有冷感，喜温喜按，四肢不温，脉弦紧，酌加乌药、艾叶、小茴香等温经散寒； 寒甚者加吴茱萸、桂枝、炮姜。

⑵肝郁血瘀型：治以疏肝理气，活血化瘀止痛，方用四逆散合失笑散加益母草、鸡血藤、山楂、乳香、没药。瘀血重者加桃红四物汤组成血府逐瘀汤以增强活血镇痛之力。

⑶肝郁血虚型：方用四逆散合四物汤加减，具疏肝行气，养血调经止痛之效。重在培补阴血，气血足则痛自止。

⑷肝郁阴虚型：方用四逆散合一贯煎化裁， 具疏肝理气、滋水涵木之效。

⑸肝郁脾虚型：方用四逆散加健脾药化裁成逍遥散，肝脾同治。

⑹肝肾不足型：方用四逆散合左归饮加减，滋养肝肾，调气止痛。偏虚寒者加巴戟天、补骨脂等温补肾阳。

⑺肝郁湿热型：西医所称的附件炎、盆腔炎多属此型。方用四逆散加四妙丸清热利湿，加炒贯众、炒地榆、茜草、益母草等清利湿热，凉血止血。若月经过多去川牛膝。

⑻肝经湿毒型：西医所称的附件炎、急性盆腔炎、盆腔脓肿等多属此型。治疗宜清热解毒，凉血化瘀，调气止痛，方用银翘四逆四妙散加败酱、红藤、蒲公英、炒贯众、丹参、桃仁之类，或四逆四妙五味消毒饮加减。若瘀积成徵则加蒲黄、鳖甲、土鳖虫等软坚散结之品。

[谢萍．杨家林教授运用四逆散加减治疗妇科痛证的经验．中医中药2006；3(32)：106]

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