【病案二】
 
　　王某，女，6岁半，于2016年9月23日初诊。反复皮疹伴瘙痒两年余。家长忆诉患儿自2014年4月始，初起额头出现红疹瘙痒，流水溃烂，继而累及面颊与颈部，未几蔓延散至全身。经口服抗过敏药物及外用激素类药膏治疗，时年6月渐起好转，去年全年未作。怎料今年甫一入夏，又先从额头，继则脸颊、颈部至全身出现红疹，瘙痒难耐，遇热则趋重，纳凉则势缓。再经口服抗过敏药物及外用激素类药膏治疗，仅可暂缓痛苦，皮疹反似报复式爆发，日趋扩散严重。8月中旬起，不仅头面躯干部，双手亦开始起皮脱屑。皮疹一茬茬新旧继起，瘙痒剧烈，难以忍受。该家长听闻患儿同学纪某春季病湿疹，经笔者用5剂汤药治疗后，即起顽疴，自觉两儿病情相仿，故特慕名求治。
 
　　刻诊：患儿头面、颈部、躯干均散在红色皮疹，大小不一，部分融合成片状。双手红疹满布，几无完肤，瘙痒不停揉搓，且蜕皮严重，糙如树皮。伴喷嚏、流涕，咽后壁见有脓性分泌物附着。舌红，苔黄垢腻，脉滑数。
 
　　患儿同学纪某所用之方即黄连茯苓汤。今春以来，此方于证用之甚验。故该患儿来时，笔者自以为用黄连茯苓汤加味一挥而就，兼顾患儿鼻鼽表象，加了藿香、苍耳子、辛夷、白芷。
 
　　处方：川黄连（后下）9克， 赤茯苓10克，麦门冬10克，车前子（包煎）9克，细通草7克，炙远志9克，法半夏9克，淡黄芩6克，生甘草6克，广藿香9克，炒苍耳子6克，辛夷花9克，香白芷9克，生姜片3克，大红枣5克，4剂，每剂水煎成200毫升，分早晚两次空腹温服，日1剂。
 
　　二诊（2016年9月30日）：患儿药后诸症无明显改观。今日恰值病案一赵某亦来复诊，二者同病同方均未显效。鉴于与病案一中赵某病情相似考虑，于原方去藿香，减辛夷花为6克，嘱续服4剂，以观后效。
 
　　三诊（2016年10月6日）：患儿母亲扬声絮叨：“不是说某某5剂中药就好了吗，我们都吃了快有10剂了，怎么一点儿也不管用？”患儿母亲反复其辞，不厌不倦，弦外之音，疑前所闻夸饰。恰病案一中赵某亦来复诊，述春季效神而刻下无效情状。遂将两儿同用升明汤加味。
 
　　处方：紫檀木10克，炒车前（包煎）10克，青皮10克，清半夏9克，生熟枣仁各30克，白残花10克，炙甘草9克，炒苍术6克，辛夷花6克，香白芷6克，生薏苡仁15克， 生姜片3克，4剂，每剂水煎成200毫升，分早晚两次空腹温服，日1剂。
 
　　四诊（2016年10月13日）：患儿于病案一中赵某之后不约而至，前已知晓赵某药以中病，自亦急盼此儿症得稍减。速查患儿头面、颈部等裸露处皮疹，肉眼几乎不见。双手皮疹蜕皮净尽，虽仍可见皮疹印迹，但红色明显浅淡。其母称诉，患儿近日几乎不感瘙痒，喷嚏、流涕症状也明显减轻。刻察患儿舌苔仍较厚腻，脉滑数。嘱当一鼓作气，以固疗效，上方略作增损，再进4剂。
 
　　处方：紫檀木10克，炒车前（包煎）9克，小青皮9克，清半夏9克，生熟枣仁各20克，白残花10克，炙甘草9克，炒苍术9克，辛夷花9克，香白芷9克，生薏苡仁15克，生姜片3克，4剂，每剂水煎成200毫升，分早晚两次空腹温服，日1剂。
 
　　五诊（2016年10月21日）：患儿瘙痒未作，鼻鼽无犯，双手红疹也见消退，几已痊愈，大功告成。嘱原方续服5剂善后。
 
【分析与讨论】
 
　　案一患儿赵某，同属一人，时差半岁。何以前用丙申天干方黄连茯苓汤显效，今则无效？何以改用丙申地支方升明汤，则又速效？
 
　　患儿首诊时，正值丙申初之气客气少阴君火加临时段，乙未年终之气自小雪起全国各地寒潮频发，南方罕见降雪，进入丙申年，气温持续偏低。《素问遗篇》谓：“丙申、丙寅，水运太过，先天而至，君火欲降，水运承之，降而不下，即彤云才见，黑气反生，暄暖如舒，寒常布雪，凛冽复作。”今年年初的气候正符合这一特点。少阴君火降而不下。缪问注《三因司天方》云：“所谓寒盛火郁之会也。”土气来复，黄连茯苓汤利水清热，方机的对，自然如鼓应桴，应手辄痊。时过半年，更无复作，且气血有增，体质渐强。然至9月，案一病例再度发作，同人同病，沿用验方，本为常理，孰知验方不验，瘙痒难止，更如火上浇油，新疹频发，不从运气探究，无从解释。
 
　　盖岁前为治，时正乙未丙申气交转化之初，寒甚火郁，患者皮疹细小，出脓水较重，种种俱水湿郁热见端，故黄连茯苓汤投之辄效。仲秋再发时，经8月高温，原上半年被遏之火已郁发，又值下半年在泉之气厥阴风木，火淫风胜，故患儿皮疹流水不明显。黄连茯苓汤义以寒凉立法，利水为要，以寒凉渗泄，关门留寇，郁闭其热，安得不重反轻耶？
 
　　龙砂医家缪问在《三因司天方》中释升明汤曰：“是岁上为相火，下属风木。正民病火淫风胜之会也。枣仁味酸平，《本经》称其治心腹寒热邪结。熟用则补肝阴，生用则清胆热，故君之以泄少阳之火。佐车前之甘寒，以泻肝家之热。司天在泉，一火一风，咸赖乎此。紫檀为东南间色，寒能胜火，咸足柔肝，又上下维持之圣药也。风木主令，害及阳明，呕吐、疟、泄，俱肝邪犯胃所致。蔷薇为阳明专药，味苦性冷，除风热而散疮疡，兼清五脏客热。合之青皮、半夏、生姜，平肝和胃，散逆止呕。甘草缓肝之急，能泻诸火。平平数药，无微不入，理法兼备之方也。”
 
　　是以案一，虽则同人同病湿疹，怎奈此一时彼一时，焉可一味株守原方。匪或星移物转，据气立方，废黄连茯苓而易升明，不能更得如是神效，而十剂即瘥矣。案二患儿王某与纪某，同病湿疹，不能以同方治愈，而与案一同时由升明汤一方获效，为同病异时异治又得一佐证。《黄帝内经》曰：“审察病机，勿失气宜，此之谓也。”同一湿疹，而法有不同如此，五运六气之于万物造化，岂语言所能推赞哉。

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