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关闭窗口 1、辨 证
导师临床治疗鼓胀，注意辨别以下要点。
1.1辨脏腑
中医认为“鼓胀”之病，其病理演变过程，与肝、脾、肾三脏密切相关。其基本规律可概括为3个方面：其一，病起于肝，累及于脾，因肝及脾的病理机制是情志所伤，肝气郁结，克脾犯胃，水湿不得运化，阻滞气机，水停气滞则成鼓胀；其二，病起于脾，累及于肝，而脾及肝的病理机制，一方面是嗜酒肥甘，饮食不节致脾胃受损，湿浊不化，中气壅滞导致肝郁；另一方面是因寒邪、冷食积滞等损伤脾阳，水湿不化，壅滞中焦，气机不利而成肝郁；其三，肝脾病变累及肾，一是脾虚不运，水谷之精微不能游溢于肾，肾之精气必然衰减，因而导致肾阳不足，膀胱气化不利，则水湿内停，二是肝病及肾，肝气不疏，肝木反侮肾水，而导致肾阴虚。最后，肝脾功能失健，水湿积聚，气机郁滞，日久形成瘀血，病变愈重。
1.2辨病机导师临床治疗鼓胀，注重病机的辨证，其病机主要辨“气、水、瘀、虚”4证。临床从主症及腹诊情况，结合舌脉辨别。腹胀按之不坚，胁下胀满或痛，为气滞；腹大胀满，按之如囊裹水，为水停；腹大尖满，脉络怒张，胁腹刺痛为血瘀；腹胀大，肌肉滑脱，乏力气短，形寒发冷为虚证。
1.3辨缓急临床治疗中导师辨缓急以指导治疗，拟定治疗方案，起病急、病程短、病情重为急证；起病缓、病程长、病情轻为缓证。
2、临床施治
2.1气滞湿阻证腹胀按之不坚，肋下胀满或疼痛，饮食减少，食后作胀，暖气不适，小便短少，舌质淡红，苔白腻，脉弦。治法：疏肝理气，行气导滞。方药：小陷胸汤合柴胡疏肝散：黄连15g，法半夏25g，瓜蒌壳15g，柴胡20g，枳壳15g，赤芍10g，甘草10g，川芎15g。急证加甘遂10g研细末分次兑药服。
2.2水湿内停证腹大胀满，按之如囊裹水，甚则下肢浮肿，颜面浮肿，脘腹痞胀，或腹大坚满，脘腹撑，口苦烦，小便少，大便或溏或干结，苔白腻或黄腻厚，脉弦滑。治法：攻遂利水，寒者温肾，热者泻热。方药：大陷胸汤，寒者合真武汤，热者合五苓散：甘遂10g(研细末分次兑药服)，大黄10g，芒硝15g，寒者：白附片20g，茯苓25g，白芍15g，生姜10g，白术10g，热者：猪苓25g，茯苓25g，泽泻20g，白术10g，桂枝5g。
2.3兼夹证夹肝脾血瘀证，上症兼见脉络怒张，胁腹刺痛，面色黧黑，面、胸、臂有血痣，呈丝纹状，手掌赤痕，口干渴，饮水不能下，大便色黑，舌苔紫红或有紫斑，脉涩。治以活血化瘀、调肝理脾，方药大、小陷胸汤配血府逐瘀汤加减，兼阴阳虚证，上症兼见肌肉滑脱，面色苍黄或眺白，食谷不下，精神萎靡，全身浮肿，气短乏力，舌质淡红或干红，脉细弱。治以滋养肝肾、健脾利水。方药大、小陷胸汤配一贯煎或肾气丸加减。
3、典型病例
张某，男，45岁，农民，于2009年11月16日因腹胀如鼓1周住院。患者乙肝病史3a，自20余岁开始每日饮酒，平均每日2两左右。患者入院时症见腹部胀大如鼓，腹壁软而不坚，腹脐明显高于肋缘上，纳食差，脘腹胀满，口干，乏力，行动不便，精神差，小便少，尿色淡黄，大便稀，每日1次，无腹痛，无皮下瘀斑，舌质红，苔黄腻，脉弦。入院时彩超检查：肝硬化，门脉增宽，大量腹水；肝功能正常。根据临床症状，考虑为鼓胀，为水湿内停证，为急证(正邪俱实)，方药以大陷胸汤去芒硝，合五苓散加减，方药：甘遂10g(研细末分次兑药服)，大黄10g，猪苓25g，茯苓25g，泽泻20g，白术10g，桂枝5g。方中重用甘遂(甘遂：性苦、甘、寒；具有泻水逐饮，消肿散结的功效)，研细末兑药汤吞服，2剂，每日1剂。患者服药当天，腹泻10余次，先解稀便，后为水样泻。嘱患者卧床休息，监测血电解质，坚持第2剂服完。次日服药后，患者水样泻明显减少，为5次。患者感乏力明显，但其腹鼓明显减轻，腹脐明显低于肋缘下，患者饮食大增，精神状态好转，舌质红干、苔少、脉弦。结合病情，中药停前方，给五苓散加味，以健脾利湿，方用猪苓25g，茯苓25g，泽泻20g，白术10g，桂枝5g，法半夏25g，木香15g，鸡内金20g，车前子15g，炙甘草15g，沙参20g，服5剂后，B超检查为少量腹水，在期间未给利尿药。导师认为，鼓胀为多种疾病发展的结果，为顽固之症，治疗应当急证给峻猛之剂，先攻后补，缓证应当攻补兼施，方能取得治疗疗效。
4、小 结
综上所述，鼓胀之病，病机在于“气、水、瘀、虚”，病位在肝、脾、肾，病性以本虚标实为主。导师在临床治疗中，强调病情的缓急与病邪的相互关系，并以此来决定攻伐与补养的关系。在用药方面，强调重症需要峻猛之品才可以去除沉疴之疾，所以导师在遣方化裁中形成以大、小陷胸汤为中心的治疗方法，以行气逐水为治疗根本，善于用甘遂以泻水逐饮，临床应用中单独用药或随方化裁。
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