外感致病

　　风邪：《灵枢·九针论》记载：“四时八风之客于经络之中，为瘤病也。”单纯的八风之邪不至于“为瘤病”，八风之邪停留于经络中与痰浊、瘀血相搏才会变生瘤病。

　　寒邪：《灵枢·百病始生》记载：“黄帝曰：积之始生，至其已成奈何？岐伯曰：积之始生，得寒乃生，厥乃成积也。”

　　热邪：《灵枢·刺节真邪》记载：“虚邪之入于身也深，寒与热相搏，久留而内著……邪气居其间而不反，发为筋瘤……合而为肠瘤……为昔瘤……则为骨瘤……无热则为肉瘤。”这里指出，寒与热邪相搏，合而致病。

　　张从正《儒门事亲》云：“且俗谓噎食一证，在《内经》苦无多语，惟曰三阳结，谓之膈。三阳者，谓大肠、小肠、膀胱也；结，谓结热也。小肠热结则血脉躁；大肠热结则后不圊；膀胱热结则津液涸；三阳既结则前后闭塞。下既不通，必反上行，此所以噎食不下，纵下而复出也。”酒乃大辛大热之饮品，若过量饮用，可直接灼伤胃肠，也可化热化火，致热毒内蕴，伤津耗液。故喻嘉言《寓意草》云：“滚酒从喉而入，日将上脘烧灼，有热腐之象，而生气不存，窄隘有加，只能饮水而不能纳谷者有之。此所以多成膈症也。”

　　内伤致病

　　王逊说：孙桂芝认为内伤致病多指喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七种情志活动。七情变化异常，可使人体气机升降失常，脏腑功能紊乱。中医古代文献对七情与肿瘤发生、发展的关系有较为详细、深入的论述。《灵枢·百病始生》云：“若内伤于忧怒则气上逆，气上逆则主输不通，温气不行，凝血蕴裹而不散，津液涩渗，著而不去而积，皆涩成矣。”关于噎膈的病机，《素问·通评虚实论》指出：“膈塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也。”王肯堂也认为：“由忧郁不开，思虑太过，忿怒不申，惊恐变故，以致气血并结于上焦，而噎膈之症成矣。”对于乳岩与情致的关系，陈实功在《外科正宗》中指出：“乳岩由于忧思郁结，所愿不遂，肝脾气逆，以致经络阻塞，结积成核。”清代医家王维德在《外科证治全生集》中曰：“阴寒结痰，此因哀哭忧愁，患难惊恐所致。”

　　饮食失宜致病

　　宋代医家严用和在《济生方》中写道：“过餐五味，鱼腥乳酪，强食生冷果菜，停蓄胃脘……久则积结为癥瘕。”明代医家喻嘉言在《寓意草》中亦云：“过饮，多成膈症，人皆知之。”在生活中，孙桂芝认为长期的饮食不正常，也可引起癌症的发生。

　　痰浊致病

　　《灵枢·百病始生》中有“寒气伤人于肠胃……则肠外之汁沫迫聚不得散，日以成积”的记载，这里的“汁沫”即后世所说的痰。陈实功在《外科正宗·瘿瘤论》则指出：“又一种粉瘤，作红粉色，多生耳项前后，亦有生于下体者，全是痰气凝结而成。”孙桂芝认为痰浊致病也是临床常见的致病因素。

　　瘀血致病

　　明代医家徐春甫在《古今医统大全》中论述噎膈时曰：“凡食下有碍，觉屈曲而下，微作痛，此必有死血。”明代医家武之望在《济阴纲目》中云：“血瘀在内，则时时体热面黄，瘀久不消，则为积聚癥瘕矣。”清代王清任在《医林改错》中说：“无论何处，皆有气血……气无形不能结块，结块者必有形之血也。血受寒则凝结成块，血受热则煎熬成块。”

　　瘀血与痰浊常合而致病。元代医家朱震亨在《丹溪心法》中指出：“在中为痰饮，在右为食积，在左为死血。”明·李梃在《医学入门》中提到：“气不能作块成聚，块乃痰与食积、死血有形之物而成，积聚癥瘕一也。”清代外科医家高秉钧在《疡科心得集》也指出：“癌瘤者，非阴阳正气所结肿，乃五脏瘀血、浊气痰滞而成。”孙桂芝认为瘀血是肿瘤发病的重要因素。

　　正虚致病

　　《素问·评热病论》中云:“邪之所凑,其气必虚。”丹波元坚释曰:“此非邪凑则气虚之谓,言气所虚处,邪必凑之。”邪,即邪气,包括了六淫病邪,以及食积、虫积、水饮、痰浊、瘀血和情志内伤等引起脏腑、经络、气血功能失调的有害因素。正,即正气,主要指人体对外界环境的适应能力、抗邪能力、康复能力。“邪之所凑,其气必虚”这句经文强调了正气在发病过程中的重要作用和主导地位。孙桂芝认为正气不足是内在因素，是发病的根本，而邪气的侵入是外部因素，是发病的条件。

　　恶气致病

　　同样是气滞、痰浊、血瘀等致病，为何肿瘤与其他疾病有着重大差异？孙桂芝认为“恶气说”可以作为一种较为合理的解释。早在《内经》中就有关于恶气与肿瘤关系的论述。《灵枢·水胀篇》曰：“肠覃者，寒气客于肠外……恶气乃起，息肉乃生……大如鸡卵，稍以益大……如怀子状，按之则坚，推之则移。”《灵枢·五变》曰：“人之善病肠中积聚者，何以候之？少俞答曰：皮肤薄而不泽，肉不坚而淖泽，如此则肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃作。”

　　王逊总结孙桂芝的观点，认为以上七种因素，在肿瘤的形成过程中，很少单独起作用，往往相互交织、协同作用。明代医家张景岳在《景岳全书》中提到：“风寒外感之邪，亦能成积。”但又云：“不止饮食之滞，非寒未必成积，而风寒之邪，非食未必成形，故必以食遇寒，以寒遇食……而积斯成矣。”

　　关于肿瘤产生的综合性致病因素，《灵枢·百病始生》记载：“黄帝曰：积之始生，至其已成，奈何？岐伯曰：积之始生，得寒乃生，厥乃成积也。黄帝曰：其成积奈何？岐伯曰：厥气生足悗，悗生胫寒，胫寒则血脉凝涩，血脉凝涩则寒气上入于肠胃，入于肠胃则胀，胀则肠外之汁沫迫聚不得散，日以成积。卒然多食饮则脉满，起居不节，用力过度，则络脉伤。阳络伤则血外溢，血外溢则衄血；阴络伤则血内溢，血内溢则后血。肠胃之络伤，则血溢于肠外，肠外有寒，汁沫与血相抟（tuan音团），则并合凝聚不得散而积成矣。卒然外中于寒，若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴裹而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”从这段论述可知，积聚的形成涉及寒邪、饮食、痰浊、瘀血及情志等多种因素，这段话是对肿瘤多因素致病的经典论述。

　　瘀滞致病

　　王逊继承孙桂芝的观点认为：百病皆生于气。气滞血停，气血瘀滞，为肿瘤的发生发展创造了条件。癌毒本身具有善于增殖结块的特点，一旦血流滞缓，就更增加了癌毒增殖结块发生的几率。气血瘀滞又必然影响机体水饮津液的正常运行，导致水湿停聚，形成痰凝湿阻水停等系列变化。肿瘤形成后阻碍经络通道，影响气血正常运行，会进一步加重气血瘀滞。而瘀滞又是癌毒扩散和转移的适宜环境。气血瘀滞与肿瘤之间形成恶性循环。瘀滞贯穿于肿瘤的全病程，是肿瘤的最主要病理变化。

　　王逊说孙桂芝认为肿瘤发生的根本病因是癌毒，正气虚弱是肿瘤发生形成的决定因素和主要病机，而气血瘀滞是肿瘤形成发展的重要病理变化。肿瘤的病因可以用三个字概括，即“毒”“虚”“瘀”。下面是王逊所长在临床中遇到的众多病例中的一例，整理出来，以供学习。

　　典型病例

　　蔡某，女性，42岁。2007年12月21日初诊。患者于2002年2月行右乳腺癌根治术，病理报告为浸润性导管癌，淋巴清扫15个，有14个转移，雌激素受体（简称ER）（+）、孕激素受体（简称PR）（+）、上皮生长因子受体（简称Cerb-B2）（+），术后进行了化疗，一共6个周期，用药为紫杉醇、表阿霉素、卡铂。2005年6月右侧胸壁出现转移，同时肺内出现转移，再次进行6个周期的化疗同时进行放疗治疗，右侧胸壁出现破溃，同时胸腔出现少量胸水，在当地医院给予对症治疗，无明显改善。2007年6月CT检查发现肝内多发转移，脑内转移，骨扫描显示右第7、8肋骨、第5、6胸椎高度放射浓集。就诊时胸壁破溃较严重，渗出液较多；X线检查右胸腔中量胸水。自诉：乏力伴气短，四肢欠温，咳嗽少痰，右乳下方疼痛，眠可，纳一般，二便调，舌质淡，苔薄白，脉弦细。

　　诊断：（气血双亏，肺阴不足型）乳岩。

　　治则：扶正培本，滋阴利水，软坚散结。

　　方药：六君子加橘皮竹茹汤加减：生黄芪30g，沙参15g，当归10g，炒白术15g，杭白芍15g，橘皮10g，竹茹10g，枇杷叶15g，玉竹15g，猪苓30g，百合30g，草河车15g，川贝母10g，金银花15g，炙鳖甲15g，山甲珠8g，煅赭石15g，鸡内金30g，生麦芽30g，何首乌15g，三七5g，苏梗12g，桔梗8g，款冬花6g。14剂。水煎服，每日1剂。

　　2008年2月24日二诊：服药后一般状况好转，破溃处渗出减少，右胸腔仍有少量胸水，舌质淡红，苔薄白，脉细弱小弦。

　　治则：健脾利水，软坚散结。

　　方药：四君子加葶苈大枣汤加减：葶苈子15g，大枣5个，猪苓30g，生黄芪30g，炒白术15g，党参10g，升麻5g，炒柴胡8g，当归10g，杭白芍15g，生蒲黄10g，黄芩10g，凌霄花15g，金银花15g，山甲珠10g，草河车15g，炙鳖甲15g，生地12g，煅赭石15g，鸡内金30g，生麦芽30g，地龙8g，桂枝5g，射干3g。14剂。水煎服，每日1剂。

　　2008年4月27日三诊：自述胸背疼痛，右手指轻微肿胀，晨起头晕，破溃处仍有少量分泌物，胸水已消散，眠可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉沉缓。

　　治则：疏肝理气，健脾和营。

　　方药：丹栀逍遥散加减：丹皮10g，炒山栀10g，炒柴胡10g，赤芍15g，杭白芍15g，生蒲黄10g，白及15g，金银花15g，蒲公英15g，生甘草10g，生黄芪30g，何首乌15g，桑螵蛸10g，金荞麦15g，蜂房5g，龟板15g，骨碎补10g，透骨草10g，羌活10g，独活10g，川断10g，桑寄生15g，荜苃5g，山甲珠10g，生麦芽30g，草河车15g。14剂。水煎服，每日1剂。

　　2008年10月21日四诊：因近期开始口服希罗达，出现化疗反应，恶心，纳不香，牙痛，头晕，头痛，眠可，二便调，体重下降，舌淡红，苔黄，脉弦细。治拟和胃降逆，益气健脾。方用橘皮竹茹加四君子汤加减：橘皮10g，竹茹10g，清半夏10g，生蒲黄10g，浮萍10g，太子参15g，生白术15g，生黄芪30g，炒柴胡8g，升麻5g，当归10g，炙鳖甲15g，苏木5g，地龙6g，白芷10g，蜂房5g，桑螵蛸10g，山甲珠10g，天麻15g，全蝎5g，蜈蚣1条，生甘草10g，煅赭石15g，鸡内金30g，旋覆花10g，金荞麦15g。14剂。水煎服，每日1剂。

　　2008年12月21日五诊：病情稳定，一般情况好，胸壁破溃处已愈合，CT显示肝内肿块已缩小，脑部肿瘤稳定无增长。仍感晨起头痛，眠可，纳佳，肩背疼痛好转，二便调，舌淡红，少苔，脉沉细。治拟：健脾益气，通络止痛。方用四君子加二黄汤加减：生黄芪30g，何首乌15g，黄精15g，天冬12g，天麻10g，桂枝5g，清半夏10g，炒白术15g，生蒲黄10g，蜂房4g，白芷10g，制鳖甲15g，山甲珠8g，川芎10g，防风10g，全蝎5g，蜈蚣1条，葛根10g，桑螵蛸10g，桑葚30g，三七5g，升麻5g，猪苓30g，泽泻15g，草河车15g。14剂。水煎服，每日1剂。

　　乳腺癌的病程总体说来进展缓慢，现今在个体化方案积极有效的治疗下，绝大部分患者远期疗效较好，可获得长期生存。但仍有部分患者可能复发与转移，医者应做到未病而先治，即治未病；根据人体脏腑之间存在乘侮的复杂联系，预见到一脏有病可以影响到相关的脏腑。王逊认为此乳癌患者因正虚而邪入致病，经手术创伤气血受损，正气更是受挫，放化疗对残余癌细胞杀伤的同时，正气亦受损严重，故而王逊认为乳癌术后辨证之本，整体属虚是其基本的一个方面。癌细胞蛰伏于脏腑之中，是为邪滞之一。术后放化疗，其药毒续扰为邪滞之二。病者体内代谢不断产生湿热浊痰，痰瘀胶结为毒，为邪滞之三，故而邪滞亦是乳癌术后辨证之本，“正虚，邪滞”均是病本。在临床治疗中，辨证与辨病应相互结合，如首诊时胸壁转移，应在辨证施治基础上加益气活血，化瘀解毒之品；上肢瘀肿，加用活血通络，化瘀消肿之品，如地龙、当归、川芎；化疗后恶心呕吐，加用益气和胃，芳香醒脾之品；放疗后咳嗽少痰，加用益气养阴，清肺救燥之品；化疗骨髓抑制，血白细胞减少，加用健脾补肾和血肉有情之品；对于该患者出现的肝脏转移，加用养肝柔肝，破瘀消癥之品；肺转移加用清肺化浊，逐痰散结之品；骨转移加用益肾壮骨，祛瘀解毒之品；脑转移加用平肝醒脑，搜风解毒之品。

　　在诊疗该病人时，王逊一再强调不可忽略了气阻络脉这个关键的病机，采用理气疏络这个重要的治则，在辨证用药的基础上，配合运用疏肝理气，疏通乳络的药物，使气血得以流畅，乳络得以疏通，那么壅滞自可通畅，郁滞自可畅达，结聚自可消散，坚实或可软化。 （樊岚岚）