1 医案一

李某某, 女, 52岁, 2016年12月3日初诊。主诉:盗汗半年余, 加重伴自汗1月余。现病史:患者半年前绝经后出现盗汗, 自服谷维素、维生素治疗, 效不佳;近1月盗汗加重并伴有自汗, 特来就诊。就诊症见:盗汗, 夜间眠时大汗淋漓, 需更换衣衫, 醒来汗出自止, 汗出以颈部、前胸、腋下为主;时值隆冬, 患者着单衣、薄外套而不觉冷, 额部、鼻唇沟处可见岑岑汗珠;时有烘然汗出, 自觉烦热, 而体温并不升高;耳鸣, 腰膝酸软无力, 口干口苦, 饮水而不解渴;平素情绪急躁易怒, 易于他人发生争执;纳可, 眠差, 入睡困难, 眠浅易醒, 醒难复睡;小便色黄, 大便干、难解, 约2-3日一行。查体:神志清, 体型偏瘦, 面色潮红, 舌红少苔, 脉滑数。血压:130/85mm Hg, 心肺听诊无明显异常, 心电图未见异常。既往糖尿病病史3年, 空腹血糖最高8.1mmol/L, 现口服格华止0.5g、日三次, 空腹血糖控制在6.0mmol/L左右。西医诊断:1.围绝经期综合征, 2.2型糖尿病。中医诊断:1.汗证, 2.消渴病。辩证:肝肾阴亏虚, 虚火上炎证。治法:滋补肝肾, 养阴清热。方选:当归六黄汤加六味地黄汤加减。组方如下:当归20g, 黄芩9g, 黄连6g, 黄柏9g, 熟地黄15g, 生地黄20g, 黄芪30g, 山药30g, 牡丹皮18g, 泽泻30g, 酒萸肉15g, 附子9g, 生龙牡各30g, 合欢皮30g, 炒酸枣仁30g。水煎服, 14剂, 每日一剂, 分早晚温服。2016年12月17日复诊, 患者盗汗、自汗症状明显减轻, 口干口苦、腰膝酸软减轻, 眠可, 耳鸣未发作, 现仍有情绪急躁, 伴有烘然汗出, 便干难解。上方改生地黄为30g, 加大黄3g, 栀子9g。水煎服, 14剂, 每日一剂, 分早晚温服。后随访, 患者烘然汗出发作次数减少, 情绪尚可, 大便质可, 1日一行。后继服7剂, 自觉汗减体舒情畅。

按语:此例患者消渴病史2年, 肾阴亏虚, 故耳鸣、腰膝酸软无力;阴虚不能制阳, 阳气蒸腾阴液, 逼津外泄, 发为盗汗;阳热上行, 蒸液成汗, 故汗出以上半身尤甚。肾阴亏虚则肾精不足, 肝肾同源, 肝血无生化之源以致肝阴不足, 阴无以制阳则肝阳易升, 故烦躁易怒;阴血虚则不能制胃火, 火伏于阴分, 消耗阴津, 故口干口苦, 饮不解渴;心火上炎, 扰动心神以致失眠。故治疗当以滋补肝肾、养阴清热以降虚火为主。方选当归六黄汤主之。当归六黄汤出自金代名医李东垣的《兰室秘藏》, 以滋阴泻火、固表止汗为功, 主治阴虚火旺之盗汗证, 被誉为“治盗汗之圣方也”。加之六味地黄汤, 共奏滋补肝肾之功。方中当归养血, 二地黄滋补肝肾阴;芩、连、柏清泄上中下三焦之火, 且苦寒坚阴以防汗液外泄;黄芪益气固表、固未定之阴;酒萸肉补益肝肾、涩精固脱, 山药补益脾肾, 加之熟地黄共达肝肾脾三阴并补;泽泻利湿以防熟地之滋腻, 茯苓渗湿健脾以助山药之健运, 丹皮泄热并制酒萸肉之温涩;加附子补火助阳, 取之阳中求阴之意;生龙牡收敛止汗, 合欢皮、炒酸枣仁宁心安神。为求通便, 14剂后加大生地黄用量以加重养阴清热之效, 加之大黄, 通便之效更甚;加用栀子以清心除烦。如此调整之后, 肝脾肾兼顾、滋阴降火安神齐发, 方可药到病除。

2 医案二

患者黄某, 男, 76岁, 2017年3月10日初诊。主诉:自汗2年, 加重半月余。现病史:患者2年前肺炎后出现自汗, 活动后自汗尤甚, 未予系统诊疗。半月前患者偶感风寒, 咳嗽咳痰, 痰黄量多易咳, 伴有咽痛, 于诊所行左克、青霉素输液治疗1周, 咳嗽减轻。然自汗较前加重, 遂前来就诊。就诊症见:自汗, 稍作活动即汗出津津, 汗液清稀, 以头部汗出尤甚, 夜间盗汗, 醒后汗自止;恶风畏寒, 无发热, 偶有咳嗽咳痰, 咳声低微, 痰色白质稀易咳, 咽干咽痒, 无咽痛;平躺时轻微喘憋感, 活动后明显;平素易感冒;神疲乏力, 双下肢沉重感, 头重昏蒙易困倦;纳眠可;小便可, 大便质不干, 排便困难, 约1-2日一行。既往:肺间质纤维化病史2年。查体:神志清, 语声低微, 面色㿠白少华, 舌淡红苔薄滑, 脉沉细。血压:128/86mm Hg, 肺部听诊呼吸音粗, 可闻及velcro啰音, 双肺底可闻及少量细湿罗音, 心电图未见明显异常。辅助检查:2017-03-09肺CT示:肺间质纤维化。西医诊断:1.植物神经功能紊乱, 2.炎症后肺间质纤维化。中医诊断:1.汗证, 3.咳嗽病。辩证:肺卫不固证。治法:益气固表, 调和营卫。方选:玉屏风散合桂枝汤加减。组方如下:玉屏风散合桂枝汤加减。组方如下:黄芪40g, 炒白术20, 防风9g, 桂枝9g, 白芍30g, 生龙牡各30g, 浮小麦15g, 炒苦杏仁9g, 川贝母6g, 桔梗9g, 炙甘草6g。水煎服, 14剂, 每日一剂, 分早晚温服。2017年3月24日复诊, 患者自汗症状明显减轻, 恶风畏寒减轻, 乏力感较前减轻, 仍时有咳嗽咳痰, 痰量少色白易咳。上方加款冬花15g, 浙贝9g。水煎服, 7剂, 每日一剂, 分早晚温服。后随访, 患者仅偶有自汗, 自觉精力、体力有较大改观, 咳嗽咳痰亦明显改善, 双肺听诊细湿罗音较前减少。

按语:此例患者肺间质纤维化病史2年, 病程日久以致肺气亏虚, 肺气亏虚则病邪易侵, 且肺气难以将病邪排出, 病邪郁积, 郁而化热, 灼伤阴津, 耗伤肺气, 如此反复则肺气虚损愈甚。肺气亏虚则宣发卫气不利, 腠理失密, 汗孔开合失司, 营阴不能内守则阴津外泄, 发为自汗;肺卫不固, 故见恶风畏寒、易感冒;肺主气, 司呼吸, 肺气亏虚则呼吸能力下降, 气逆于上, 且动则耗气, 故语声低微、活动后憋喘;肺气亏虚, 加之外邪内聚, 肺津不能布散, 聚而为痰, 且痰质稀易咳;气虚推动无力, 故大便虽不干但难以排出。邵世才对于《伤寒杂病论》的解析中提到, 对于自汗、恶风、乏力、语声低微之症, 病机属卫强营弱, 应加以桂枝汤。故在治疗上应以益气固表、调和营卫以敛汗为主要治则, 故方选玉屏风散合桂枝汤加减。方中黄芪补气健脾、益卫固表, 白术健脾益气止汗, 炒用补气健脾之力大增, 两药合用, 可固表实气, 使汗液难以外泄, 外邪亦难以入侵;防风祛风解表, 使表固同时而邪不存内;桂枝温通经脉, 助阳化气, 解肌发表, 白芍敛阴止汗, 两药配伍, 散中有收, 营卫调和;生龙牡、浮小麦加大敛汗之功;炒苦杏仁、川贝母、桔梗止咳平喘化痰;炙甘草调和诸药。为求止咳化痰, 14剂后加用款冬花、浙贝, 以增强止咳化痰之功。如此调整之后, 益气固表、调和营卫、止咳化痰, 则患者症状明显减轻。

3 医案三

黄某, 男, 31岁, 2017年9月19日初诊。主诉:反复汗出1年余, 加重2月余。现病史:患者1年前无明显诱因出现反复汗出, 夏季尤甚, 未经系统治疗, 近2月汗出加重, 特来就诊。就诊症见:汗出多, 手足掌心汗出尤甚, 自觉半身以上时有热感并伴汗出, 活动、情绪紧张时汗出尤甚;自觉半身以下时有冷感;偶有心慌胸闷;倦怠乏力, 腰膝酸软;纳眠可, 眠时偶有遗精, 大便可, 小便频。查体:神志清, 体偏胖虚浮, 面白少华, 舌淡苔薄白, 脉弦弱, 尺部沉细, 手足掌心汗出湿冷, 血压:123/75mm Hg, 心率93次/分, 心肺听诊无明显异常, 心电图未见异常。西医诊断:植物神经功能紊乱。中医诊断:汗证。辩证:阴阳失调加之肾阳不足之汗证。治法:调和阴阳, 补肾助阳, 敛汗固精。方选:桂枝龙牡汤合肾气汤加减。组方如下:桂枝20g, 白芍30g, 生龙骨30g, 生牡蛎30g, 附子12g, 酒萸肉18g, 山药30g, 泽泻30g, 牡丹皮18g, 茯苓20g, 黄芪60g, 炒白术20g, 柴胡12g, 甘草9g, 生姜3片, 大枣5枚。水煎服, 14剂, 每日一剂, 分早晚温服。2017年9月4日复诊, 患者汗出明显减轻, 情绪紧张时仍有汗出, 半身以上热感消失, 半身以下冷感减轻, 乏力症状明显缓解, 腰膝酸软感缓解, 服药期间无遗精症状。舌淡红苔薄白, 脉弦弱。上方加陈皮9g, 水煎服, 14剂, 每日一剂, 分早晚温服。后随访, 患者汗出未发作, 余不适症状亦明显缓解。

按语:此例患者汗出日久, 阴津亏损, 阴损及阳, 阳气亏虚, 日久可致阴阳失调、营卫失和, 腠理不固, 发为自汗。患者自觉上半身热感而下半身冷感, 此为阴阳失调之象;心在液为汗, 自汗日久, 损耗心之营阴, 故可见偶有心慌胸闷;《素问·经脉别论》曰:“持重远行汗出于肾”, 心肾相交, 心阴亏损日久及肾, 肾乃先天之本, 主藏精, 可导致肾之精气不足, 故倦怠乏力、腰膝酸软;肾阴亏虚累及肾阳, 故自觉下半身冷感;阳不敛阴, 固摄失职, 则遗精、小便频。遂治疗上应当以调和阴阳为主, 兼以补肾助阳、敛汗固精。方选桂枝龙牡汤加肾气汤加减。方中桂枝、白芍调和营卫, 敛阴止汗;生龙骨、生牡蛎潜阳敛阴、收敛固涩, 使阳摄阴守, 以达阴阳调和、汗不外泄、涩精止遗;附子补肾阳;熟地黄滋补肾阴, 以阴中求阳;山药、酒萸肉补肝肾、益精血;泽泻、茯苓携桂枝温化痰饮, 且防过于滋腻;牡丹皮调节血分之滞;黄芪、炒白术补气健脾, 助后天生化之源;柴胡疏肝解郁以缓解紧张情绪。14剂后加用陈皮, 取其理气之效, 以达全面兼顾。

4 总结

汗证是指由于阴阳失调, 腠理不固, 而致汗液外泄失常的病证。其中, 不因外界环境因素的影响, 而白昼时时汗出, 动辄益甚者, 称为自汗;寐中汗出, 醒来自止者, 称为盗汗, 亦称为寝汗。祖国医学将汗证视为一个独立的疾病, 足见历代医家对汗证治疗的重视。虽同为汗证, 辨证不同, 处方用药亦有较大差距, 故辨明脏腑、阴阳虚实对于治疗汗证可达到事半功倍之效。