病案摘引:“秦氏妇, 年三十四岁, 怀妊七月, 患伤寒病, 头痛项强, 身疼腰痛, 骨节疼痛, 恶风寒战, 无汗而喘, 鼻鸣作呕。俗医不知伤寒病之圣方治疗法, 谓仲圣之方, 妊妇不可服, 服之堕胎……服俗医方, 病日加剧……至于昏愦不识人, 谵语时作, 手足躁扰, 循衣摸床, 危险万状。延愚往诊……诊得脉弦而不涩, 尚有一线生机。仲圣经文云, 日晡所发热, 不恶寒, 独语如见鬼状, 若剧者发则不识人, 循衣摸床, 惕而不安, 微喘直视, 脉弦者生, 涩者死。兹脉不涩不短, 或可挽救。方用黄芩汤, 加黄连、麦冬、生栀子、连翘心, 以泻心热, 滋心燥, 即以保安心神。三日后, 身微汗神识稍清, 手足躁扰不作。愚曰, 病至于谵语不识人, 循衣摸床, 手足躁扰, 可谓危险已极, 不敢言必可挽救。今幸得身微汗, 神识稍清者, 此乃津液绝而复回之效也。所谓尚有一线生机者, 正指此耳。今乃可以通大便矣, 以大承气汤, 得大便畅下, 胸膈宽舒, 乃思食。十日后, 乃占勿药, 胎乃无恙, 妊满十月, 居然生子。”

从原书记载可知, 本案初起是麻黄汤证, 前医可能是担心用麻黄汤辛温发汗太过给孕妇及胎儿造成不良影响, 故不敢运用, 导致病情恶化。后经过邹氏的治疗后, 患者得以转危为安。但是医案中尚有信息缺失之处需要补充, 方药运用之理需要讨论。

本案是民国时期的医案, 相对来说医案信息比较全面, 但因邹氏书写时采用的是夹叙夹议的方式, 所以医案中还是有缺失或模糊不清的信息, 这些信息主要包括体质状况、大便状态、舌质舌苔情况三个方面。如果不把这些信息补充出来, 就无法正确分析本案的诊断治疗思路, 无法真正掌握其理法精要。现就这几方面缺失信息作一推理。

一是体质状况。本案患者平素身体状态在医案中未交代, 但是从患者最初“患伤寒病”以及最后用大承气汤收功可以推测出患者平素体质强健, 腠理致密, 身体壮实。从初“患伤寒病”可知, 患者患病之初“头痛项强, 身疼腰痛, 骨节疼痛, 恶风寒战, 无汗而喘, 鼻鸣作呕”, 除发热与否未写明之外, 与《伤寒论》麻黄汤证之“头痛发热, 身疼腰痛, 骨节疼痛, 恶风无汗而喘”完全吻合, 可见病初确实是麻黄汤证无疑。麻黄汤证的病机是风寒束表, 卫闭营郁, 其形成与患者的体质有较大关系, 若患者体质偏虚, 腠理疏松, 即使感受风寒病邪也不会形成如此典型的麻黄汤证, 所以本案患者应属于体质偏壮, 腠理致密者。

从用大承气汤得效可知, 患者年至三十又四, 怀孕七月, 患伤寒病而未得到正确治疗, 以至日趋加重, 阴津耗竭, 阳明腑实, 病情危殆, 经邹氏治疗后母子平安, 妊满十月而获安。若患者体质虚弱, 筋骨不健, 腠理不密, 气血不足, 必定难以承受最初之误, 以及最后之攻下。更何况胎在腹中, 赖母体以滋养与固系, 只有母体身体强健, 才能保其在这一番折腾之后尚能瓜熟蒂落。

二是大便情况。患者大便情况在案中未载, 但文中言“今乃可以通大便”, 且服用大承气汤后收到“大便畅下, 胸膈宽舒, 乃思食”等疗效, 可知邹氏接诊时患者尚有大便不畅、胸膈不舒的表现。再者, 在对患者病情描述中有很多典型的阳明腑实症状, 又经大承气汤治疗收功, 可见大便不通是必然之症, 不明言是邹氏认为不必赘言。

三是舌质舌苔情况。明以前医案对舌质舌苔所载大多不明, 但邹氏作为民国大医家, 在记载医案时不记述舌质舌苔, 或许认为此证属典型阳明腑实证, 舌质舌苔自不待言。本案患者自太阳伤寒证发展成阳明腑实、阴液衰竭重症, 从病程以及治法上, 如邹氏初用泻热增液、后用攻下通腑可推测出, 其当是舌红、苔黄燥起芒刺的舌象。

本案疑点有二:其一是邹氏在救治之初为什么不直接用大承气汤急下存阴?其二是为什么邹氏在救治之初选用黄芩汤加味治疗?

邹氏接诊之时患者已表现出典型的阳明腑实证, 但是最初却未用大承气汤急下通腑、泻热存阴, 不仅如此, 从医案中“今乃可以通大便矣”的语气可推测, 似乎救治之初还不能用大承气汤, 为什么呢?若将此案与《伤寒论》第212条结合分析, 似乎“微者”可用下, 且可大下, “剧者”反而不能下。为什么在有“脉弦”时, 不急下存阴呢?不急下何以泻热保阴?值得深思!

《伤寒论》第212条:“伤寒, 若吐若下后, 不解, 不大便五六日, 上至十余日, 日晡所发潮热, 不恶寒, 独语如见鬼状。若剧者, 发则不识人, 循衣摸床, 惕而不安, 微喘直视, 脉弦者生, 涩者死;微者, 但发热谵语者, 大承气汤主之。若一服利, 则止后服。”本条虽出自阳明病篇, 但条文之首却冠以“伤寒”, 可见发病之初未在阳明, 故不直写“阳明病”。随着各种因素的影响, 病情发展至“不大便五六日, 甚至十余日, 日晡所发潮热, 不恶寒, 独语”, 可知阳明腑实已成, 此时当用大承气汤治疗, 即条文所说“微者, 但发热谵语者, 大承气汤主之”。所谓的“微者”是相对于“剧者”而言。若病情进一步发展, 以至于“不识人, 循衣摸床, 惕而不安, 微喘直视”等阴竭阳绝、孤阳无依的危证, 此时用下法已有不及之势, 若下, 更恐正气与邪气同归于尽。在如此两难之际, 需要医者的准确判断, 若脉弦为患者阴尚存, 尚有可愈之机, 脉涩则为阴尽无救。但是这可愈之机, 当采取何种治疗方式, 仲景却并未明言。

攻下的目的是为了泄热保津, 但对于燥结极甚, 津液涸竭者, 骤用攻下, 则燥结难行, 即使攻至肠穿亦未必能下, 此时必待肠中津液来复, 燥极之象稍有改善之时乃可攻下。这或许就是邹氏在救治之初不用大承气汤的原因。

黄芩汤在《伤寒论》中是一个治疗“太阳与少阳合病, 自下利”的方剂, 为什么邹氏在治疗之初选用一个《伤寒论》中明言是治疗下利的方剂来治此阳明腑实重症呢?

由前分析可知, 值此燥结极甚, 津液涸竭之时, 冒用攻下似属不妥, 但里热不减, 炉火熊熊, 津液何能来复?故欲求肠中津液来复, 则又当增液与祛邪热之剂并行, 如此则焦涸之势才能稍减, 因此邹氏给出的方案是用黄芩汤加味治疗。黄芩汤本是治疗邪热内迫阳明之下利, 邹氏却通过化裁, 用芩、连、栀、翘清热, 芍、甘、枣、冬生津, 变清热止利为清热增液之剂。邹氏处方用药之变通, 体现了其思维极其缜密, 思想极其灵活。只有这样灵活变通, 才能真正全圣人之理法, 起沉疴于即倒, 扶大厦于将倾。也正是由于邹氏灵活的变通, 才有三日后“津液绝而复回”的疗效, 也奠定了之后攻下获安的基础。

本案的难点主要集中在治疗上, 其一是高龄孕妇是否可用峻下的治疗方式;其二是救治之初处方用药的选择。

34岁的孕妇即使放在今天孕龄都属偏大, 何况是身处民国、妇女大多早婚多孕多产之时。临床接诊此类高龄孕妇, 即使辨证为阳明腑实, 可敢用大承气汤攻下?不虑胎儿因此一下而绝?胎在腹中, 以母为基, 赖母体气血以滋养, 母体内环境决定了胎儿生长发育先天环境的好坏。秦氏妇病至阳明腑实, 津液涸竭, 病情危殆至此, 不泻热何以津液来复?不攻下热势何以得息?无津液营血以养, 孕胎何以能存?因此, 泻热攻下是必为之事, 所难者, 在于医家的胆大心细, 虽然《内经》早有“有故无殒, 亦无殒”之训, 但是真正临证之时敢于放胆攻下绝对是对医家学术与胆识的考验。

邹氏诊治之初患者已有典型的阳明腑实证, 在辨证上并没有困难, 所难者当此燥结极甚、津液涸竭之时, 救治之初不可径用攻下, 否则“脉弦”所提示的体内一丝之阴, 恐随攻下而竭。邹氏用清热增液之法以求津液回复, 确实是权变之良法, 可补《伤寒论》原文治疗上的缺失, 以供同道参考学习。

秦氏妇病至阳明腑实重症, 邹氏接诊后, 灵活化裁, 将清热止利的黄芩汤变为清热增液之剂, 始终不用攻下, 用药时间长达三日, 三日后, 患者“身微汗神识稍清, 手足躁扰不作”, 全案治疗的要点正在此处。如前分析, 救治之初不可径用攻下, 正是邹氏的灵活化裁才求得这一线生机。正如邹氏所说:“病至于谵语不识人, 循衣摸床, 手足躁扰, 可谓危险已极, 不敢言必可挽救。今幸得身微汗, 神识稍清者, 此乃津液绝而复回之效也。所谓尚有一线生机者, 正指此耳。”也正是邹氏处方用药上的精妙, 才为下一步用大承气汤奠定了基础, 才能收到“大便畅下, 胸隔宽舒……妊满十月, 居然生子”的良效。否则接诊之初就抱急下存阴之念, 贸然攻下, 难免不阴竭而败, 正邪同亡。

对前人的医案, 既要能辨析学习其精妙之处, 还要能辨识其不当之处, 才有利于学术的进步和临床水平的提高。邹氏此案中亦有值得商榷之处。如邹氏接诊之时, 患者已至阳明腑实, 津液涸竭, 黄芩汤中甘壅的大枣似乎应去掉为宜, 即使要用其增液, 在此也不如清热凉血、养阴生津的生地、玄参为优。此其一也。再如, 救治之初确实不可贸然攻下, 但是处方中是否可以适当加入润下软坚如芒硝之品, 既避免骤用攻下、燥结难行, 又可软坚润肠, 值得进一步讨论。此其二也。

通过医案信息的补遗, 疑点、难点、要点的分析讨论, 可以看出, 邹氏运用经方是建立在深刻理解《伤寒论》基础之上的, 其在临床中思维缜密, 思想灵活, 善于变通化裁, 故屡获奇效。虽然医案中仍然有瑕疵之处, 但是瑕不掩瑜, 邹氏依然可谓是善用经方的医家。