五苓散为治疗水逆证之名方, 由猪苓、泽泻、茯苓、白术、桂枝5味药物组成, 以“令”水行, 故以之为名。在《伤寒论》中有关五苓散的条文有8条, 其中太阳病篇6条, 阳明病篇1条, 霍乱病1条;在《金匮要略》中有3条, 其中痰饮咳嗽病篇1条, 消渴小便不利淋病篇2条。可见五苓散的临床应用比较常见。

五苓散证的病机关键为化气不利, 津液不布, 并分为上中下三焦。上焦:气化不利, 饮停心胸, 则短气而咳, 水饮上蒙清窍, 则头目眩晕;中焦:气化不利, 津液不布, 可见口渴, 烦渴, 渴欲饮水;下焦:膀胱气化不利, 可见小便不利, 小便少。气化不利, 水蓄下焦, 气血壅遏, 可见脐下悸动, 少腹里急。五苓散方后有“多饮暖水, 汗出愈”, 也是对五苓散助阳化气行津功效的注解。可见五苓散证的病因是多方面的, 充分认识其病因病机, 才可以更好地应用五苓散。五苓散证包括: (1) 痰饮:脐下动悸, 吐涎沫而头眩, 或短气而咳。 (2) 膀胱蓄水证:小便不利, 头痛微热, 烦渴欲饮, 甚则水入即吐, 舌苔白, 脉浮。 (3) 水湿内停:水肿、泄泻、小便不利、霍乱等。

著名中医学家赵锡武认为:“五苓散为中焦淡渗健脾之剂, 能恢复脾的功能, 使脾阳振而吐泻止, 而小便始利。非小便利而后吐泻方止。多饮暖水是补充失去之津液。”五苓散诸证中, 尤以水逆证为常见。现介绍五苓散治疗水逆证验案1例。

患者, 女, 25岁, 2017年7月20日初诊。1年前因患反复发作性呕吐数月, 确诊为幽门狭窄, 行幽门扩张术后, 一如常人。患者自诉3d前感冒后发热、恶寒, 餐后出现呕吐不止, 初为胃内容物, 继之饮食入胃即吐, 未进饮食时则间断性干呕。发病后每日给予输液补给能量, 经胃镜及彩超检查, 诊断为幽门梗阻、幽门黏膜水肿。患者发热恶寒, 汗出, 口渴喜饮, 脱水面容, 精神萎靡, 烦躁不安, 当水端至面前时夺来即饮, 饮两口后因欲呕而停饮水, 继之吐出所饮之水。舌质淡, 苔白滑, 脉濡。患者经西药治疗效果不显, 遂予以中药治疗。中医诊断:水逆证。治法:平冲降逆, 化气利水。予五苓散治疗。处方:泽泻15g, 猪苓10g, 茯苓15g, 白术10g, 桂枝10g, 5剂。水煎服, 每日1剂, 分3次于饭前30min温服, 取微汗。2017年7月26日复诊:患者呕吐症状明显好转, 又予以五苓散加减。处方:泽泻10g, 猪苓15g, 茯苓10g, 白术6g, 桂枝6g, 3剂。每日1剂, 分3次于饭前30min温服, 取微汗。2017年8月1日随访, 患者呕吐症状消失, 身体一般状况恢复良好, 已停药。

按语:水逆证属太阳蓄水重症, 其形成多是由于膀胱气化失常, 水蓄下焦, 进而逆犯中焦, 气不布津, 故口渴欲饮水;水停于胃, 胃失和降, 拒不受纳, 故患者水入即吐。此种口渴的特点在于虽然烦渴喜饮, 但尿量减少, 且饮入即吐。笔者予以五苓散治疗, 达到化气利水的疗效。方中泽泻为君, 达利水渗湿之效, 茯苓、猪苓助君药增强利水功效, 佐以白术补气健脾以运化水湿, 桂枝温阳化气以助利水, 故五苓散治疗水逆证效果显著。