患者, 女, 29岁, 2017年5月23日初诊。主诉:便秘6个月。患者于6个月前行人工流产术后出现大便秘结, 3~4d一行, 纳食差, 夜眠差, 小便色正常, 手足心热。期间自行口服大黄通便颗粒、麻仁润肠丸等药物后便秘可稍缓解, 但未治愈。现症见大便秘结, 纳食差, 夜眠差, 小便色正常, 尿频, 无尿痛, 手足心凉, 月经量少, 兼有血块, 舌偏暗, 苔薄白, 左脉弦细迟沉, 右脉细滑。中医诊断:便秘, 证属脾肾阳虚兼气滞血瘀。治以温脾肾阳, 理气活血。方选济川煎加减。处方:当归20g, 川怀牛膝各15g, 肉苁蓉片10g, 升麻10g, 桃仁10g, 巴戟天10g, 菟丝子15g, 生地黄30g, 槟榔10g, 制何首乌10g, 玄参10g, 香附10g, 柴胡10g, 枳壳15g, 厚朴10g, 7剂。水煎服, 每日1剂, 早晚饭后温服。二诊:自诉服药后第1日肠鸣明显, 第2日便通, 现大便每日一行, 质偏干。纳食、夜眠均较前好转, 舌偏暗, 苔薄黄, 脉弦细。处方:当归20g, 川怀牛膝各15g, 肉苁蓉片10g, 升麻10g, 桃仁10g, 菟丝子15g, 生地黄30g, 槟榔10g, 制何首乌10g, 玄参10g, 香附10g, 柴胡10g, 枳壳15g, 厚朴10g, 火麻仁30g, 5剂。三诊:诉大便每日一行, 纳眠可, 小便调。

按语:《重订通俗伤寒论》云:“夫济川煎, 注重肝肾, 以肾主二便, 故君以苁蓉、牛膝, 滋肾阴以通便也。肝主疏泄, 故臣以当归、枳壳, 一则辛润肝阴, 一则苦泄肝气。妙在升麻升清气以输脾, 泽泻降浊气以输膀胱, 佐蓉、膝以成润利之功。”本例患者为年轻女性, 因人工流产术后致脾肾阳虚, 阴寒内结, 致运化失司, 气滞血瘀, 大肠传导无力, 治疗以温脾肾阳、理气活血为法则, 方选济川煎加减。方中肉苁蓉补肾益精, 润肠通便;当归补血活血, 润肠通便;牛膝补肝肾, 壮腰膝;枳壳理气健脾, 宽中除胀;桃仁活血化瘀, 润肠通便。诸药合用, 既可温肾益精治其本, 又可润肠通便治其标。全方补中有泻, 降中有升, 寓通于补之中, 寄降于升之内, 方药直达病所, 收效甚优。