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2不寐

患者王某, 男, 26岁, 1979年6月10日初诊。主诉:入睡困难1个月, 伴心烦、自汗。病史:1个月来, 患者每夜均不能安然入睡, 每晚仅睡眠4 h左右, 常伴见心烦、自汗、大便干结等症, 曾服用过各种镇静安眠中西成药, 及人参、鹿茸等补品, 病情益笃;近3日, 患者病情加重。就诊时见:神疲乏力, 口唇干燥, 心烦易怒, 头晕健忘, 腰膝酸软, 汗出沾衣, 大便干结, 2~3日一行;舌淡红, 薄白苔, 脉沉细。中医诊断:不寐。辨证:肝血不足, 虚热扰神。治法:清热除烦, 养心安神。处方:酸枣仁汤加味。药用:酸枣仁24 g, 茯苓9 g, 知母10 g, 川芎6 g, 炙甘草6 g, 黄连6 g, 栀子9 g, 淡豆豉9 g。水煎服, 日1剂, 分温3服, 3剂。

1979年6月14日二诊:服药3剂, 诸症皆消。嘱继服3剂。半年后随访, 患者未诉复发。

按关于不寐, 《内经》最早提出“不得卧”“目不暝”的病名, 并提出了“胃不和则卧不安”的观点。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治第十一》中进一步阐述不寐的病机说:“血气少者属于心, 心气虚者, 其人则畏合目欲眠, 梦远行而精神离散, 魂魄妄行。”由此可知, 心肝血虚是不寐的重要病机。此案患者, 不寐既久, 形神困顿, 在内则血虚不足以养神, 在外则虚热扰及泥丸, 一派阴亏火生之象。刘老认为治此宜养肝血以安内, 清虚热以攘外。方选酸枣仁汤以清热除烦, 养心安神;栀子豉汤以清透郁热, 疏解气机;再辅以一味黄连, “入心泻火, 镇肝凉血” (《本草分经》黄连条下语) 。全方养血与清热同施, 为补散偶制之方。

3心悸

患者徐某, 男, 52岁, 2006年9月14日初诊。主诉:心慌间断发作4年, 加重1周。

病史:患者4年前出现心慌, 未予以治疗;近2年来心慌发作频繁, 伴见胸闷、头晕、动辄汗出。近1周来心慌渐加, 心烦殊甚, 自诉心中如揣小兔, 日夜不宁, 入寐困难, 多梦, 神疲口干。舌边尖红, 中有裂纹, 苔薄, 脉细弱结代。患者2005年10月曾在某医院行冠状动脉造影术, 结果显示:前降支40%狭窄。查心电图:频发室性期前收缩, 呈三联率、四联率。前医叠投益气养心安神之品, 药效惘然。中医诊断:心悸;西医诊断:心律失常, 频发室性期前收缩。辨证:心肝阴虚, 内热上扰, 心神失养。治法:养阴清热, 理血安神。处方:酸枣仁汤加味。药用:炒枣仁12 g, 知母6 g, 川芎6 g, 云茯苓12 g, 炙甘草9 g, 麦门冬12 g, 干地黄15 g, 熟地黄15 g, 菟丝子12 g, 五味子9 g, 白蒺藜12 g, 生蒲黄 (包煎) 12 g, 生龙骨 (先煎) 24 g, 磁朱丸 (包煎) 10g。水煎服, 日1剂, 分温3服, 7剂。中医人网www.tcmer.com

2006年9月21日二诊:服药7剂后, 心慌、胸闷明显减轻, 汗出渐收, 精神亦见好转。舌淡红, 苔薄少, 有裂纹, 脉细, 偶有结代。遂在原方基础上加佛手12g。水煎服, 日1剂, 分温3服, 7剂。

2006年9月29日三诊:行走稍急仍有心慌, 气息短促, 舌脉如前, 仍宗法出入。药用:炒枣仁12 g, 云茯苓12 g, 炙甘草9 g, 麦门冬12 g, 干地黄15 g, 熟地黄15 g, 五味子9 g, 赤芍10 g, 益母草20 g, 丹参15 g, 生黄芪15 g, 淮小麦30 g, 北沙参15 g, 磁朱丸 (包煎) 10g。水煎服, 日1剂, 分温3服, 7剂。服药后患者诸症得减, 又宗原方出入服用20余剂, 患者未诉任何不适。随访3个月患者心慌亦无再次发作, 告愈。

按心悸, 《内经》曾以“心中憺憺大动”“心惕惕如人将捕之”“心如悬若饥状”等形象文字描述其特征, 本案患者为重症心率失常, 其症状与《内经》所述, 颇为相类, 前医曾叠投益气养心安神之品, 而药效惘然。刘老认为, 前医之不效, 正是医者当反思之处。欲愈该证, 医者当于此重症之纷繁复杂中, 抓住该患者之主症:虚烦不寐, 舌红, 脉细弱是也!刘老认为, 心系疾病, 凡动辄心悸怔忡、梦扰寐艰者, 多因心神受损之故, 治疗当以养心安神为大法。医者认证立法既准, 于选方任药方面亦应小心, 因气血阴阳之不足, 皆可引起心悸, 由此医者在辨证施补的基础上, 需酌加养心安神之品, 如若兼有实邪, 亦可少佐重镇安神之品[5]。是以处方中以酸枣仁汤养阴清热为基, 二地、麦冬、五味子、菟丝子以调补肾中阴阳, 白蒺藜疏肝以助甲木, 生蒲黄活血化瘀以通血脉之畅旺, 生龙骨、磁朱丸重镇安神以助神魂回归其宅, 但因其质重有伤胃之弊, 故用量宜轻。诸药相伍, 使得经年之宿疾虽7剂之口给, 实已向愈。二诊之际, 因病机未有出入, 故稍加佛手以助疏肝理气之功。三诊时, 患者气虚较著, 故而撤去行散耗气之品, 专事补益之功, 唯王道无近功, 服药总共40余剂, 方收回春之效。

以上仅为刘老运用酸枣仁汤的几例典型医案和笔者学习的浅薄所得, 如欲深入发掘和整理刘老应用酸枣仁汤的学术思想, 还需我辈学子倍加努力。

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