声带息肉的核心病机为痰瘀互结, 应以破瘀化痰为法, 但此症十分顽固, 常用破瘀化痰攻坚之方, 都难有满意疗效。而海藻玉壶汤为消癥化积之良方, 又有良好的化痰活血作用, 适用于痰凝气滞而引发的各种积聚肿块[14], 与声带息肉痰瘀互结的病机颇为符合。

海藻玉壶汤源于明代陈实功《外科正宗》, 用于瘿瘤初起及一切痰凝气滞所形成的肿块。细考其组方, 原方以海藻、昆布、海带、浙贝母化痰软坚, 消散瘿瘤;陈皮、半夏含二陈汤之意, 辅以化痰, 兼治脾虚失运, 痰湿凝结;青皮、陈皮、当归、川芎, 四味相合, 理气活血, 以助消瘿散结。全方有软坚化痰, 行气活血, 化瘀散结之功效。

《杂病广要》曰:“血逆则气滞, 气滞则生痰, 痰与血相聚, 名曰瘀血夹痰”。《血证论·瘀血》云:“瘀血在经络脏腑之间, 则结为癥瘕。瘕者或聚或散, 气为血滞, 则聚而形, 血随气散, 则没而不见”。声带息肉日久, 痰凝于咽喉, 脉络受损, 且多言损气, 疾呼伤神, 气损即滞, 气滞, 则一面可以生痰, 终致痰气相凝, 另一面因气以帅血、血以气行之故, 气滞则血瘀, 治宜理气化痰, 解瘀化积。患者病邪日久, 痰邪久留咽喉, 瘀血乃成, 痰瘀互结, 形成息肉, 然痰阻咽喉犹存;且肝郁气滞, 无形之痰积滞壅塞, 故仍当化痰攻坚, 而海藻玉壶汤化积消痰甚妙。海藻玉壶汤中青皮、陈皮疏肝理气, 当归、川芎活血调营, 四味相合, 活血理气以消痰瘀散结;海藻、昆布、甘草、陈皮、半夏化痰开郁, 祛湿化津, 启畅咽喉;佐以独活宣通经络, 连翘清热解毒, 消肿散结。故海藻玉壶汤亦为理气祛瘀之良方, 在此使用, 十分得当。

声带息肉病程长, 病机复杂, 有兼虚、兼痰、兼瘀不同证型, 又与各脏关联, 因此临床表现复杂多样。复习文献, 仅治疗大法, 就有从肺肾阴虚论治、从血瘀痰阻论治、从肺脾气虚论治、以虚实并重论治四个大类, 还有从肺、从脾、从肾、从肝、从心不同角度论治的学术主张。所用经方、验方更为多样[15], 常使初学者难以适应。而海藻玉壶汤契合声带息肉痰瘀互结这一核心病机, 又有良好的化痰活血、消癥散积作用, 以此方为基础, 加减化裁, 便可适用于各种复杂情况下声带息肉的治疗, 如去当归、川芎、青皮, 加四君子汤健脾补气, 可适合兼虚证型, 很适合临床使用。

临床使用海藻玉壶汤, 常配生山楂、天花粉。生山楂有消食化积, 活血化瘀的作用, 尤善消化各种肉类积食。干祖望教授认为, 生山楂还有“消磨各种息肉”的作用, 常用于声带息肉的治疗[16]。天花粉有促使声带息肉缩小和脱落的作用, 用以治疗声带息肉, 原是熊大经老师的经验和治疗特色, 熊老师认为天花粉味甘酸微寒, 无毒, 入肺、胃经, 清热生津, 善化肺中燥痰, 在妇产科可用以治疗难产, 胎死腹中及胞衣不下, 外科用来促使排脓及消散痈肿, 因此, 用于治疗痰湿壅聚所生之声带息肉颇为合适[9]。严老师早年有使用天花粉引产的经验, 与熊老师所见略同。多年临床证实, 生山楂、天花粉确有使声带息肉缩小和消失的作用, 且价廉、副作用小, 患者易接受, 而几乎为每方所乐用。

兼虚证型, 多为痰浊蕴结, 与脾虚密切相关。喉镜下见:息肉色质淡白或呈水肿样;声带肥厚, 充血不明显, 运动可, 闭合欠佳;黏膜及声带多有黏液附着, 黏液量多、质黏稠, 色白或灰。全身表现:病程相对较短, 声嘶一个月左右, 清嗓频频, 喉内异物感如有痰黏着, 胸闷泛恶, 头重昏蒙, 查体:面色萎黄, 舌体多见淡胖, 苔白腻, 脉多滑。其病机为脾虚失运, 痰气郁滞, 久凝不化, 渐成积聚。针对病机, 治则为健脾化痰、散结清音。方用理气化痰法加用攻坚之品;方取海藻玉壶汤合参苓白术、二陈汤、三子养亲汤化裁。常用药有党参、白术、茯苓、法半夏、陈皮、苏子、莱菔子、白芥子、海藻、昆布、浙贝母、生山楂、天花粉。在此常以四君子汤为君药, 一则扶正以助祛邪, 预防因虚致实, 虚实夹杂, 变生他疾;二则运脾以助化湿, 通过健脾补肺, 祛除顽痰, 助开音, 亦体现培土生金的思想, 坤土一固, 肺金自充, 脾肺之功修复可望。痰浊结聚是此证病机的重要方面, 故以二陈、三子养亲汤化痰, 兼治脾虚失运, 痰湿凝结;海藻、昆布、海浮石、浙贝母为海藻玉壶汤之意, 用以化痰软坚, 消散声带息肉。脾气得以健运, 则肺之来源不竭;肺气宣降, 津液输布全身, 室带得以滋养;脾肺功能恢复, 水气正常输布, 痰湿难以结聚, 声嘶随之自愈。

脾虚患者常有湿邪停聚于胃, 有是证再加砂仁化湿和胃, 木蝴蝶、青果、蝉蜕利咽开音, 引药入肺。诸药相合, 共奏化痰开郁, 祛湿化津, 启畅咽喉之效。

兼痰证型常有痰瘀交阻的表现。喉镜下见:喉黏膜及室带、声带、构间、杓会厌襞肥厚暗红, 声带边缘有充血型的息肉状组织突起, 色粉红或鲜红, 有蒂或广基, 表面光滑。全身表现:多数病程较长, 声嘶1~3个月, 喉内异物感明显, 常有情志不舒的表现。查体:舌质暗红或有瘀点, 苔薄白或薄微腻, 脉弦滑或细涩。此证特点为:患者情志不舒, 舌质紫暗等, 局部声带色质暗红。其病机为肝气郁滞, 血瘀痰阻。治宜理气化痰, 活血祛瘀。干祖望教授认为“应以化瘀为主, 辅以化痰”[16], 可见活血化瘀对此证的重要性。治疗可用经方桂枝茯苓丸缓消癥块。常用药为桂枝、茯苓、牡丹皮、赤芍、桃仁、红花、落得打、射干、天竺黄、天花粉、桔梗、生山楂。更宜用海藻玉壶汤化裁加活血化瘀药以求速效。取海藻玉壶汤, 是因其良好的活血化痰、消癥散积作用, 常用药有海藻、昆布、海浮石、陈皮、半夏、三棱、莪术、桃仁、红花、赤芍、归尾、天竺黄、瓦楞子、落得打等。方中以海藻、昆布、海浮石、陈皮、半夏化除痰结;三棱、莪术、桃仁、红花、赤芍、归尾活血理气, 以消痰瘀、散结聚;天竺黄、瓦楞子、落得打活血消肿, 清热解毒。可见海藻玉壶汤在此使用, 最为“药证相符”, 十分妥当。

三棱、莪术用于声带息肉的治疗, 为干祖望老师首创。干祖望老师认为“必须侧重于局部的辨证与用药”“声带息肉是痰证日久而成的结痰、顽痰、久不能化之痰, 必用攻法, 配伍化痰散痞之品”, 主张“有是证则投是药”, 首次将三棱、莪术此类消癥化积的峻猛之品, 用于声带息肉的治疗, 并取得良好疗效[4-5]。若痰瘀交阻、瘀积难化, 甚至可用土鳖虫、穿山甲等血肉有形之品破血散结, 但需中病即止, 体现适中原则。

兼瘀证型多有气滞血瘀之象。喉镜下见:息肉充血, 呈晦暗色, 质地较硬;声带干燥、边缘肥厚;喉黏膜及声带轻微红肿。临床表现:声音嘶哑、发音无力, 或初语发音不变, 话长则喉喑;病程迁延, 经久不愈;口咽干燥, 喜饮凉水;喉门微痒微痛, 微红微肿。查体:面部颧红潮热, 午后夜间尤甚, 舌红少苔, 脉细数。证型特点为:咽干喜润, 息肉充血晦暗伴舌有紫色或瘀点。其病机为痰瘀互结, 肝肾阴虚, 津亏液少。受“金破不鸣”理论影响, 部分医家治疗声带息肉时, 常使用苦寒清热、苦燥祛湿之品, 如此或可救一时之急, 然日久必伤其阴, 以致疾病后期, 湿痰之像不显, 而瘀毒仍存, 肝肾阴虚渐剧, 应以滋阴活血化积为治疗大法, 方选海藻玉壶汤合六味地黄汤加减。

六味地黄汤是治久病肾阴亏虚, 虚火上炎之良方。全方补中有泻, 寓泻于补, 三补三泻、相辅相成。如费伯雄所云:“熟地之滋补肝肾, 有泽泻之宣泄肾浊以济之, 有茱萸之温涩肝经, 有丹皮清泻肝火以佐之, 有山药之收摄脾经, 有茯苓之淡渗脾湿以和之, 药止六味, 而有开有合, 三阴并治”。海藻玉壶汤去青皮、陈皮、半夏、茯苓后, 与六味地黄汤相合, 化积兼顾补阴, 滋阴而不碍胃, 活血而不伤正。患者此时瘀积久滞声带, 滋阴活血最为关键, 然又恐疾病后期, 虚不受补, 补益不当, 反使痰瘀久留。两方合用, 祛邪不伤正, 滋补而不至闭门留寇, 对声带息肉后期患者最为合适。