阮士怡 (1917—) , 男, 教授, 国医大师, 第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师, 国家中医药管理局第一批传承博士后合作导师。从事中医内科、临床教学、科研工作近70年, 擅长应用中医药治疗心血管疾病、老年性疾病和其他内科常见的疑难危重疾病, 尤其对冠心病的治疗积累了丰富的经验。

益肾健脾、软坚散结法是阮士怡教授治疗冠心病动脉粥样硬化的重要方法, 其中软坚散结法是治疗的关键。软坚散结法属于“八法”中消法的范畴, 常用于治疗瘿瘤、瘰疬、癥瘕等。阮老师将有形实邪互结的病理变化归纳为“坚、结”二字, 临床辨证中以“坚、结”为要。现将阮老师运用软坚散结法治疗冠心病动脉粥样硬化的经验总结如下。

凡是有形实邪结滞之证, 均可以酌情运用软坚散结法进行治疗。阮老师认为虽所治之证繁多, 但临床辨证应以“坚、结”为要。指出“坚、结”除指临床症状上能触及到结块的坚硬、坚固之外, 更强调病程中所发生的结聚、聚集的病理变化。临床观察可发现很多疾病虽没有表现出明显的“坚、结”症状, 但同样适用软坚散结法。“坚、结”之证归属于中医学“积证”范畴, 《灵枢·百病始生》指出积证形成与痰湿、瘀血关系密切, 曰“汁沫与血相搏, 则并合凝聚不得散, 而积成矣”;“凝血蕴里而不散, 津液涩渗, 着而不去, 而积皆成矣”。《景岳全书》中也对积证的病变过程及临床特征有记载, 曰“盖积者, 积垒之谓, 由渐而成者也。……由此言之, 是坚硬不移者, 本有形也, 故不移者曰积”。“坚、结”之证的形成是痰浊、瘀血的结聚, 痰浊、瘀血病理产物的形成则与脏腑功能失调关系密切, 尤以脾、肾为重。饮食不节、情志失调、劳逸失调等饮食及生活方式的改变, 最终导致脾肾受损, 百病皆生。肾为五脏阴阳之根本, 脾为气血生化之源, 脾肾亏虚, 损及脏腑, 脏腑失养、功能失调, 内生痰浊、瘀血等病理产物, 终致痰瘀互结。阮老师抓住痰瘀互结这一关键病机, 临床收效显著。

痰瘀互结多见于疾病的中后期, 血脉之结发生起初多为“痰气交阻”, 此时“软、散”之法的关键在理气化痰以软坚。津液的运行离不开气的推动, 气机郁滞, 则津聚成痰, 故临证在选用海藻、昆布、绞股蓝、瓜蒌等化痰软坚之品的同时, 常酌加香附、降香、延胡索等行气之品。现代药理研究显示, 海藻^[1]、瓜蒌^[2]具有改善血流、降血压、降血脂的作用, 绞股蓝^[3]具有抗衰老、提高机体免疫力的作用。

随着病情的发展, 痰气交阻必定影响血液的运行, 此时病机多演变为血瘀或痰瘀互结, 治疗中“软、散”之法的关键则在于化痰软坚与活血化瘀并重, 临证除运用化痰软坚类中药外, 常加用丹参、鸡血藤、莪术等活血之品。现代已有大量研究表明, 上述药物具有抗凝、抗血栓的功效, 对改善血流状况具有显著效果^[4,5,6]。当痰阻血瘀日久, 生热酿毒, 终致痰热瘀毒互结为患, 此时应在化痰软坚、活血化瘀的基础上, 辨证地加用清热解毒之品以散结, 临床常酌用夏枯草、牡丹皮、生地黄等清热解毒、凉血活血。

脾虚是生痰之根本, 疾病之初以补为通, 故对于体弱脾虚者, 常加用炙黄芪、茯苓、白术等补气健脾之品, 以达到脾健运则痰湿得消的目的。疾病后期常伴随着正气耗伤。“至虚之病反见盛候”, 认为气血阴阳的亏虚不仅不利于结块、积聚的消散, 亦是导致其发生的重要因素, 故在辨证运用软坚散结法的同时, 根据脏腑气血阴阳亏虚的具体情况佐以扶正, 临证常加用当归、鳖甲、桑寄生、淫羊藿等扶正之品, 从而达到补虚以散结的目的。药理研究已证明, 当归^[7]、桑寄生^[8]、淫羊藿^[9]均对心血管循环系统发挥作用, 其中桑寄生、淫羊藿具有抗炎、降血糖的功效;桑寄生还具有降压、降脂的作用;当归除了能抗血小板聚集, 其有机酸成分阿魏酸能直接起到抗动脉粥样硬化的作用。

 

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