患者, 女, 44岁, 2014年6月12日初诊。主诉:耳鸣伴眩晕1年。现病史:患者1年前患突发性耳鸣, 呈高音调, 耳部堵塞感、胀闷不适, 伴眩晕, 劳累、饥饿后加重, 平日性情急躁易怒, 发作时以右耳明显。2013年10月15日检查听觉功能正常, 前庭功能检查示:垂直半规管高频功能减退。后给予针灸、中药治疗, 处方以柴胡疏肝散、龙胆泻肝汤类未见明显缓解。既往有慢性浅表性胃炎病史5年余, 否认冠心病、高血压病等病史, 平素血压偏低。月经史:末次月经2014年5月26日, 周期28天, 月经先期6天左右, 行经3天, 量中等, 有血块。血压:80/55 mm Hg。刻诊:耳鸣, 呈高音调, 耳部堵塞感、胀闷不适, 伴眩晕, 纳可, 寐后易醒, 口甜, 二便调。舌暗红、苔薄黄, 脉沉细。中医诊断:耳鸣, 证属心肾阴虚、胆火上炎。处方:党参10 g, 天冬10 g, 五味子10 g, 葛根15 g, 女贞子20 g, 墨旱莲15 g, 鹿衔草10 g, 川芎10 g, 地龙15 g, 茜草10 g, 酸枣仁30 g, 合欢花10 g, 甘草6 g。7剂, 每日1剂, 水煎服。

2014年6月19日二诊:耳鸣症状较前减轻, 时耳鸣如蝉、头晕, 每于劳累后耳堵、头晕明显, 纳可, 夜寐差、易醒, 二便可。舌暗、苔少, 脉沉细。血压:90/60 mm Hg。辨证:心肾阴虚、气血不足兼血瘀;处方:炙黄芪20 g, 阿胶15 g (烊化) , 银杏叶10 g, 麦冬10 g, 五味子10 g, 百合15 g, 女贞子20 g, 墨旱莲15 g, 当归10 g, 川芎10 g, 地龙15 g, 甘草6 g。7剂, 每日1剂, 水煎服。

2014年6月26日三诊:耳鸣症状较前明显减轻, 偶于夜间耳鸣持续性发作, 耳部堵闷感, 伴头晕, 听高音频后不适, 汗出, 纳可, 夜寐欠安, 大便不成形。舌暗红、苔薄黄, 脉沉细。血压:90/60 mm Hg。辨证:心肾阴虚、气血不足兼血瘀;处方:党参10 g, 麦冬10 g, 炙鳖甲30 g (先煎) , 三棱10 g, 莪术10 g, 川芎10 g, 刺五加10 g, 沙苑子10 g, 女贞子20 g, 墨旱莲15 g, 地龙15 g, 蝉蜕6 g, 甘草6 g。上方对症加减继服3个月余, 耳鸣症状明显缓解, 急躁易怒情绪、低血压及月经先期症状亦随之逐渐改善, 经期3~5天, 经量可, 血压维持在90~100/60~70 mm Hg。

按语:《灵枢·海论》曰:“髓海不足, 则脑转耳鸣。”肾开窍于耳, 心亦寄窍于耳, 心肾两亏, 肝阳亢逆, 故阴精走泄, 阳不内依, 是以耳鸣眩晕。病虽在肾、心、肝, 然其实由于郁, 故平日性情急躁易怒, 郁则肝阳独亢, 令胆火上炎。患者病情每于劳累与饥饿后加重, 说明耳鸣属于本虚为主之证。舌暗红、苔薄黄, 脉沉细, 皆为心肾阴虚、胆火上炎之象, 故治宜滋补心肾之阴兼清少阳之郁火, 以“胆经亦络于耳也”。

初诊方中党参、天冬、五味子益心气养心阴;女贞子、墨旱莲滋补肾阴;鹿衔草甘温, 可养阴补肾, 强筋健骨且可止血;葛根轻清升散, 药性生发, 升举阳气, 鼓舞机体正气上升, 与川芎相伍, 活血通络, 引药上行;地龙性走窜, 具有通经活络、活血化瘀之效;茜草凉血活血, 祛瘀通经, 止血而不留瘀, 且苦寒清肝泻火;酸枣仁养肝、宁心、安神、敛汗;合欢花解郁安神, 理气活络;甘草甘温, 调和诸药。二诊辨为心肾阴虚、气血不足兼血瘀之证。方中重用炙黄芪以益气补血, 黄芪补气, 而其独效者尤在补血, 盖气无形, 血有形, 有形不能速生, 必得无形之气以生之, 将黄芪用于补肾、补血药之中, 为血中之气药, 血得气而速生, 自能助之以生血。重用阿胶补血滋阴, 润燥, 止血。当归补血活血, 《本草正》谓其“味甘而重, 故专能补血, 其气轻而辛, 故又能行血, 补中有动, 行中有补, 诚血中之气药, 亦血中之圣药也”。当归既能补血, 又能活血, 既可通经, 又可活络。阮老师将黄芪与阿胶、当归配伍使用, 以求气血双补。加用百合养阴润肺, 清心安神。银杏叶活血化瘀, 止痛, 与川芎、地龙相伍通经活络、活血化瘀。全方共奏滋养心肾、益气养血兼活血化瘀之功。三诊辨证仍考虑为心肾阴虚、气血不足兼血瘀, 方中沙苑子补肝益肾, 明目固精, 与女贞子、墨旱莲相合, 滋补肾阴之效倍增。刺五加补肝肾、强筋骨、活血脉。鳖甲滋阴清热, 软坚散结, 味咸入肾, 具有滋阴益肾、散结消痞、强筋健骨之功效。然世人只重其软坚散结之功, 而轻其补肾强筋骨之效。阮老师方中重用鳖甲除取其软坚散结、滋阴清热之效, 同时收到补肾填精之功, 用于本案耳鸣堪为妙用之法。三棱、莪术破血行气, 与川芎、地龙四药相合, 活血通络作用倍增。后经3个月余巩固治疗, 耳鸣症状明显缓解, 平素急躁易怒情绪、低血压及月经先期症状亦随之逐渐改善。