1 理论依据

肝为气血调节之枢, 既能疏泄无形之气, 又能储藏有形之血[1]。肝脏维持人体各脏腑、经络、组织器官生理功能以及生长化收藏的生命过程, 肝脏则是调节的枢纽, 以期保证机体的阴阳平衡和气血调和。清·魏之秀在《续名医类案·疡症》中提出:“夫肝木为龙, 龙之变化莫测, 其于病亦然……肝为万病之贼, 殆以生杀之柄不可操之人耳。”

1.1 肝的生理功能

肝主疏泄, 主藏血。陈帆等[2]从疏利血行、助脾胃纳化水谷、疏泄胆汁、疏通水道、充调肾精五个方面说明了肝主疏泄功能的重要性。肝疏泄有度, 全身气机通畅, 进而促进精血津液的运行输布、脾胃之气的升降、胆汁的分泌排泄, 饮食水谷化生新血, 储存在肝脏, 进一步濡养脏腑形体。“血为气之母”即血为气的载体, 血有所归藏, 血充足则气畅达, 气机疏利有度, 两者相反相成, 共同维持着人体气血阴阳的平衡。《灵枢·本神》曰:“肝藏血, 血舍魂。”《素问·五脏生成》曰:“故人卧血归于肝, 肝受血而能视, 足受血而能步, 掌受血而能握, 指受血而能摄。”《内经》曰:“肝藏血, 心行之。人动则血运于诸经, 人静则血归于肝脏。何也?肝主血海故也。”“血海”为冲脉, 与肝密切相关, 又有“女子以血为本, 以肝为事”, 因此女子的经、带、胎、产、乳均与肝主疏泄、藏血有关, 若肝失疏泄, 气机逆乱, 血不归经则引起一系列的妇科疾病。由于肝的生理功能的重要性, 沈教授在疾病治疗中常合用疏肝理气、柔肝止痛、补益肝肾等方法, 药多用柴胡、钩藤、枳壳、薄荷、浮小麦、赤芍、白芍、防风、木香等合经方化裁。

1.2 肝脏与他脏的关系

人是一个有机的整体, 任何疾病也不是单独存在的, 与人体的五脏六腑、气血津液、精神情志等息息相关, 因此肝病可以涉及他脏, 如肝与心:《难经·十九难》也有“肝为心邪……其病身热, 胁下满痛”。按母病及子理论:心为肝之子, 对于胸痹患者, 沈教授按“气与血的关系”以活血化瘀为主, 配伍疏肝理气之品疗效显著。肝与脾:肝主疏泄, 而脾胃为气机升降之枢纽, 肝气畅达则饮食精微输布全身, 反之则病。对于脾胃不和, 脾失健运的消化不良多配伍木香、乳香以疏肝行气, 谷芽启脾开胃。肝与肺:从五行理论来说为“木火刑金”, 肺属金主降, 肝属木主升, 肝气郁结, 机体升降失调, 气郁化火, 上刑肺金, 导致咳嗽、咳引胸胁等症。沈教授治疗咳嗽不论外感还是内伤, 常以薄荷配伍钩藤, 取钩藤强于祛风, 按《本草新编》云:“钩藤, 去风甚速, 有风症者必宜用之。”《本草汇言》中“钩藤, 祛风化痰”。钱乙言钩藤“其性捷利, 祛风痰, 开气闭”, 合薄荷透在表风热, 泻肺中痰热。肝与肾:从乙癸同源来说, 肝藏血, 肾藏精, 精血同源, 不足则体病。沈教授在肝肾同补的基础上, 根据岭南多湿、多热的特点适当配伍四妙 (苍术、牛膝、黄柏、薏苡仁) 以清利湿热, 又加以银柴胡、黄连配伍使热退而不伤阴、理阴虚内热而不升腾。

1.3 三因学说

宋·陈无择《三因极一病症方论》提出:“医事之要, 无出三因”的三因学说, 把疾病分为外因、内因、不内外因三类。外因为风、暑、湿、燥、火、寒外感六淫所伤, 而肝为风木之脏, 应春气生, 在外主自然界的风邪。《素问·风论》说:“风者, 百病之长也”、“百病之首也”。内因为怒、喜、忧、思、悲、恐、惊七情内伤, 肝在志为怒, 七情内伤, 使肝失疏泄, 导致气血升降失调, 人体的正常机能无法维持, 导致疾病产生。《素问·举痛论》说:“百病生于气也”, 《素问·生气通天论》曰:“大怒则形气绝, 而血苑于上, 使人薄厥”, 《素问·举痛论》曰:“怒则气逆, 甚则呕血及飨泄”。不内外因指饮食、劳倦以及仆伤虫毒。从饮食来说, 中医基础理论说胃主受纳, 脾主运化, 饮食与脾胃关系密切, 又“土得木而达”, 若肝失疏泄, 木气郁结, 则脾气不升, 胃气不降而壅滞为病, 出现脾胃运化失常。而脾为后天之本, 气血生化之源, 甲木郁滞戊土, 气血生化无源, 没有精血归藏于肝, 四肢、形体、官窍失去濡养, 气机逆乱, 百病丛生。

2 病案举例

例1:带状疱疹。李某, 女, 32岁, 2017年3月10日初诊。诉左胸及肩部发红色疱疹6天, 局部疼痛, 肤温升高, 抚之碍手, 未见脓痂, 不恶寒, 纳食睡眠可, 大小便正常。舌质红、苔微黄, 脉弦细。西医诊断:带状疱疹;中医诊断:蛇串疮 (湿热证) 。处方:柴胡、栀子、龙胆草、黄芩、两面针各10 g, 夏枯草、生地黄、赤芍、连翘、金银花各15 g, 板蓝根30 g, 甘草5 g。7剂, 每天1剂, 水煎分2次服用。

2017年3月17日二诊:患者诉疱疹减少, 疼痛减轻, 上方对症, 继续服药1周巩固疗效。于下月回访, 患者诉诸症减除。

按:本例为肝胆湿热的典型病案, 理应泄肝胆实火解毒为治, 沈教授以龙胆泻肝汤 (柴胡、栀子、龙胆草、黄芩、生地黄) 为主化裁, 结合蛇串疮肝气郁结、湿热火毒蕴积的特点, 加用清热解毒、散结消肿之药, 使热毒去而疹退。又岭南地区多湿热, 加大板蓝根的剂量达30 g, 起到清热解毒、凉血消斑之功, 效果显著。

例2:月经不规则。夏某, 女, 26岁, 2017年2月17日初诊。诉行经期约11天, 淋漓不尽。患者顺产5月余, 癸水复来, 量适中, 自觉小腹胀满, 行经11天不止, 行经后期淋漓不尽, 其余未见异常。无恶寒发热, 纳食寐可, 二便调。舌红、苔微黄, 脉弦细数。西医诊断:月经不规则;中医诊断:经期延长 (血热证) 。处方:牡丹皮、栀子、柴胡、茯苓、白术、防风、茜草各10 g, 生地黄、赤芍各15 g, 红景天6 g, 当归、薄荷 (后下) 各5 g。7剂, 每天1剂, 水煎分2次服。

2017年2月27日二诊:服药后阴道流血止, 近日行子宫B超检查示:子宫内平滑肌瘤。处方:柴胡、当归、茯苓、白术、生地黄、红花、桃仁各10 g, 赤芍15 g, 益母草30 g, 红景天6 g。7剂, 每天1剂, 水煎分2次服用。

2017年3月17日三诊:月经复来, 时间、经量尚可, 腹部不痛。现仍继续服药治疗子宫内平滑肌瘤。
按:通过四诊合参, 患者属于经期延长。沈教授以薛己《内科摘要》加味逍遥散化裁以养血健脾、疏肝清热。柴胡、栀子疏肝气、解郁热;茯苓、白术益气健脾;牡丹皮、生地黄、茜草、当归活血凉血止血;薄荷轻宣升散以理气解郁, 又可助柴胡之功。中医认为肿瘤发病多因七情内伤、脏腑功能失调, 气血瘀滞, 瘀结日久积聚而成。后转方用桃仁、红花破血之品, 重用益母草活血、祛瘀、调经, 瘀血去而新血生, 红景天补肝肾。

例3:睡眠障碍。夏某, 女, 50岁, 2016年11月11日初诊。诉入睡困难, 睡后易醒, 醒后难再入睡2月余。患者2月前体检时查出甲状腺功能亢进, 心理负担重。现患者牙痛, 咳嗽, 咽痒, 痰白, 自觉乏力, 汗多, 短气, 记忆力减退, 头晕, 头痛, 大便不规则。舌红、苔白, 脉弦细。西医诊断:睡眠障碍;中医诊断:不寐 (肝郁化火) 。处方:浮小麦、炙甘草、大枣、知母、浙贝母、牛蒡子各10 g, 夜交藤、生牡蛎 (先煎15~20 m in) 各30 g, 茯苓15 g, 桔梗5 g, 红景天6 g。7剂, 每天1剂, 水煎分2次服用。

2016年11月19日二诊:诉睡眠、咳嗽改善, 仍时有头晕, 上方对症, 继续服药2周以巩固疗效。1月后回访, 健康状况尚可。

按:《金匮要略》:“妇人, 喜悲伤, 欲哭, 象如神灵所作, 数欠伸, 甘麦大枣汤主之。”按照患者性别年龄, 现代医学分类为围绝经期阶段, 性激素水平改变。叶天士《临证指南医案》:“女子以肝为先天”。沈教授以甘麦大枣汤化裁, 有养心调肝安神的功效。重用夜交藤养血安神;牡蛎生用重镇安神, 敛肝阳, 潜肝阴。浮小麦养心除烦、养肝气;茯苓健脾安神;红景天既能补肝肾、理气血, 又能清热。从而起到疏肝理气、清热除烦之效。