膜性肾病 (membranous nephropathy, MN) 是我国常见的肾小球疾病, 约占原发性肾小球疾病的1/10[1]。膜性肾病是一种病理学诊断, 肾小球基底膜 (glomerular basement membrane, GBM) 上皮细胞侧常有多数、规则的免疫复合物为病理学特征, 依据病因可将其分为特发性膜性肾病和继发性膜性肾病[2]。MN主要临床表现为蛋白尿、低蛋白血症、高度水肿、或无症状、非肾病范围的蛋白尿。膜性肾病中医学属于“腰痛”“水肿”“肾劳”“肾风”等范畴。目前的西医治疗方案为非免疫治疗和免疫抑制治疗两种。西医治疗存在费用高、毒副反应大等问题, 中医药治疗价廉、毒副反应小。

张大宁, 国医大师, 教授, 博士生导师, 中医肾病学的奠基人之一, 张大宁从事中医肾病多年, 其“肾虚血瘀论和补肾活血法”已被中西医学界所公认, 现将其治疗本病的经验介绍如下。

1 病因病机

张大宁教授认为膜性肾病是慢性肾病的一种, 其病因是先天禀赋不足、劳欲过度、久病体虚、外邪内侵, 损伤正气等, 属本虚标实。“风邪”是膜性肾病的主要致病因素, 也是疾病反复发生、病情复杂的一个重要因素, 风邪分为内、外风, 外风主要为外感风邪, 内风主要为阴虚生风、血虚生风。风为百病之长, 善行而数变, 风邪犯肾, 则为肾风, 肾风走窜经络, 耗气伤津, 导致肾虚, 风邪善变, 可化为寒、火、浊、湿等多种病邪, 侵袭肾脏, 所以病情复杂多变;“肾虚”“血瘀”“湿毒”是慢性肾病进展最重要的三个因素, 贯穿疾病的发生和发展。肾虚是疾病发生、发展的最根本原因, 肾气虚推动乏力导致气血运行不畅, 肾络瘀阻。瘀血又会阻碍肾脏气血运行, 加重肾虚, 所以肾虚为因, 血瘀为果, 肾虚为本, 血瘀为标, 肾虚必兼血瘀, 两者不可分割;慢性肾病迁延日久, 脾肾亏虚, 水液运化、代谢失常, 导致湿邪内生, 久成“湿热”, 湿热直接进一步发展成“湿毒”。所以肾病的基本病机是“肾虚血瘀, 湿毒内蕴”。

膜性肾病起病隐匿, 病程较长, 主要临床表现为蛋白尿、水肿、腰痛。张大宁教授认为蛋白尿, 是体内精微物质下泄, 其原因为脾肾亏虚, 脾之升清功能失常, 清阳之气不得上升, 精微物质不能向上正常输布;肾封藏功能减弱, 使精微物质不能封藏于内而外泄发为蛋白尿[3]。对于水肿, 《素问·水热穴论》说“肾者, 胃之关也, 关门不利, 故聚水而从其类也, 上下溢于皮肤, 故为胕肿”。脾肾亏虚时, 肾主水的功能下降, 水液代谢失常, 发为水肿, 脾主运化水谷精微, 脾虚水液输布失常, 进一步加重水肿的发生。

综上所述, 治疗膜性肾病当从“虚、瘀、湿、风”论治。“补肾活血”依然为治疗膜性肾病治疗的基本大法。

2 遣方用药

2.1 补肾虚

补肾之药常用黄芪、冬虫夏草、西洋参等。黄芪可以补益脾肺肾之气, 肾气旺, 气化固摄有司;脾气旺, 升清、运化、输布有序;现代医学研究又证明黄芪具有对GBM电荷和机械屏障有保护作用, 降低尿蛋白, 黄芪还有抗凝作用, 血液高凝状态, 改善肾内微循环, 保护肾功能等作用[4], 所以张大宁教授应用生黄芪补益肺、脾、肾三脏之气, 治疗慢性肾病, 保护肾功能。若患者蛋白尿严重, 稍加升麻以增黄芪升提之力;并用五味子收敛固涩, 益气生津、补肾宁心;金樱子固精缩尿;芡实、覆盆子、沙苑子补肾固精;西洋参益气养阴, 气津双补, 用之以补肾气, 养阴液;冬虫夏草补肾中之阴阳, 益肺中之气阴, 阴阳同补, 以治虚劳;表虚者加玉屏风散, 即黄芪、白术、防风以益气固表;肝肾阴虚者用二至丸, 即女贞子、墨旱莲以滋补肝肾之阴;脾肾气虚者重用生黄芪、白术、山药, 沙苑子;白术益气健脾、燥湿利水;山药益气养阴、补脾肺肾;气阴两虚重用生黄芪、加用党参、太子参、麦冬、石斛;党参补脾肺气、补血、生津;太子参补气健脾, 生津润肺;麦冬养阴润肺;石斛益胃生津、滋阴清热;血虚者用当归、鸡血藤养血活血;肾阳虚者加仙茅、淫羊藿、巴戟天、补骨脂等药物;淫羊藿、仙茅、巴戟天补肾壮阳, 补骨脂补肾壮阳、固精缩尿。

2.2 化瘀血

化瘀血之药常用丹参、川芎, 重者加三棱、莪术、鬼箭羽。丹参活血调经、祛瘀止痛, 具有祛瘀生新的特点, 现代药理学研究显示丹参可以使肾小球滤过率、肾血流量、肾血浆流量显著增加, 肾脏功能明显改善, 能显著增加尿中的尿素、肌酐、钠和无机磷的排出[5];川芎活血行气、祛风止痛, 为血中气药, 入血分, 能去一切风, 调一切气, 现代药理研究表明川芎具有改善血流变的作用[6];膜性肾病病程较长、瘀滞较甚, 故用三棱、莪术活血祛瘀, 鬼箭羽破血通经。瘀血有热者加牡丹皮、赤芍, 牡丹皮清热凉血、活血祛瘀, 赤芍清热凉血、散瘀止痛。

2.3 利湿毒

茯苓健脾渗湿、宁心;再加土茯苓、蒲公英、白花蛇舌草、利湿通淋解毒;茵陈通利湿热;以此为主方补肾活血, 兼以利湿化浊。水湿内停或水肿严重者可合用五皮饮加减。

2.4 祛风邪

外风合寒邪或体虚易于感冒者加用防风、独活、桂枝以祛风寒之邪, 加黄芪白术以补表虚, 以补肺益肾、益气固表;外感风热者, 加金银花、连翘、板蓝根、大青叶等药物疏风清热;风湿相加, 配伍青风藤、海风藤、威灵仙以祛风胜湿[7]。对于内风, 阴虚风动者给予麦冬、石斛;瘀血生风者, 以“治风先治血, 血行风自灭”为原则, 血虚风动者给予鸡血藤、当归, 二者补血养血的同时, 还有活血的作用;瘀血化热生风者, 加赤芍、牡丹皮以清热活血。

在临床中, 在辨证的基础上, 根据“虚、瘀、湿、风”的轻重不同, 灵活用药施治, 必收全功。

3 验案举隅

裴某, 男, 51岁, 2017年1月4日首诊。主诉:腰酸乏力, 伴双下肢浮肿6月余。2016年6月因双下肢浮肿就诊于天津市某医院, 查尿常规:蛋白3+, 潜血3+;24小时尿蛋白定量16.59 g;肾活检提示:Ⅱ期膜性肾病。经治疗症状减轻后出院, 口服中药汤剂和雷公藤多甙治疗。后复查24小时尿蛋白定量3.05 g/24 h, 但转氨酶升高, 故停用雷公藤。2016年12月因突发脑埂塞就诊于我院脑病科门诊, 为进一步诊治, 收入我院脑病科治疗, 为治疗膜性肾病, 自行至张大宁教授门诊就诊。现症:患者头痛头晕, 双下肢水肿, 腰酸乏力, 大便日1行, 舌淡暗, 苔薄, 脉细滑, 2016年12月13日查尿常规:蛋白2+;24小时尿蛋白定量3.05 g/24 h;肝功能:TP48.90 g/L, ALB25.70 g/L, GGT117 U/L。中医诊断:腰痛;证型:肾虚血瘀;西医诊断:Ⅱ期膜性肾病。处方:中成药:肾康宁6粒, 每日3次, 方药:生黄芪120 g, 土茯苓、荠菜花、丹参、三棱、莪术、太子参、炒白术、石斛、覆盆子、沙苑子、茯苓、砂仁各30 g, 川芎、五味子、金樱子各60 g, 升麻15 g, 鬼箭羽10 g。以上方剂水煎浓缩1 800 ml, 三日1剂, 日2次, 早晚分服。二诊:双下肢无水肿, 尿量可, 尿中泡沫减少, 大便不调, 舌尖红, 苔薄, 脉沉。2017年3月28日查尿常规:蛋白3+, 潜血1+;24小时尿蛋白定量2.07 g/24 h;肝功能:TP 59.24 g/L, ALB 35 g/L, GGT 84.4U/L。患者化验指标和症状都有好转。处方:中成药:肾康宁、补肾止血各3粒, 每日3次, 黄葵5粒, 每日3次, 保肝片4粒, 每日3次;方药:前方覆盆子改为60 g, 加草决明、火麻仁、郁李仁、蒲公英各60 g。三诊:患者无明显不适主诉, 24小时尿蛋白定量0.36 g/24 h。处方:成药同前, 方药:前方去沙苑子、草决明、蒲公英, 加女贞子、墨旱莲各30 g。四诊, 患者无明显不适主诉, 纳可, 二便调, 舌暗红苔薄黄, 脉沉。复查尿常规尿蛋白阴性, 24小时尿蛋白定量0.1 g/24 h, 停服中药汤剂, 继续口服中成药。

按:患者年老体虚, 肾中精气亏虚, 肾气虚则推动无力, 瘀阻肾中脉络, 故发膜性肾病, 后痰湿与瘀血日盛, 阻于脑络, 因而继发脑梗死, 因此治疗当补肾活血方为主, 既可以治疗膜性肾病, 又可以通过活血化瘀治疗脑梗塞, 实验室检查患者有蛋白尿, 所以给予金樱子固精缩尿, 覆盆子、沙苑子益肾固精, 五味子收敛固涩、益气生津、补肾宁心;炒白术健脾益气、茯苓健脾渗湿、砂仁化湿行气;患者大便不调, 舌尖红, 给予火麻仁、郁李仁、润肠通便, 草决明清肝泻火。三诊时, 加用二至丸滋补肝肾之阴。

4 讨论

中医治疗膜性肾病, 尤其是早期膜性肾病, 可以避免激素的不良作用, 疗效良好。张大宁教授认为膜性肾病作为慢性肾病的一种, 常因体虚加之外感邪气而发病, 其基本病机为肾虚血瘀, 湿毒内蕴。辨证后根据“虚、瘀、湿、风”的轻重不同, 灵活用药, 临床疗效颇佳。