张念志教授是安徽省首届名中医、安徽省第二届江淮名医, 博士研究生导师, 国家中医药管理局重点学科中医肺病学科和老年病学科的学科带头人。张教授从事中医药治疗肺系疾病的临床、教学、科研工作近30年, 学验俱丰。张教授应用膏方治疗慢性支气管炎, 遣方用药, 匠心别具, 收效颇著。笔者有幸随张教授门诊学习, 受益匪浅, 遂浅析张教授应用膏方治疗慢性支气管炎经验如下。

慢性支气管炎多属于中医“咳嗽”范畴, 咳嗽病名首见于《内经》, 《素问·咳论》曰:“皮毛者, 肺之合也, 皮毛先受邪气, 邪气以从其合也。”、“五脏六腑皆令人咳, 非独肺也。”。明·代张介宾将咳嗽分为外感、内伤两类, 被后人广泛采用, 《景岳全书·咳嗽》云:“??咳嗽之要, 止惟二证。何为二证, 一曰外感, 一曰内伤而尽之矣??”清·喻嘉言在《医门法律》中提出了燥邪伤肺而致的咳嗽, 至今对临床影响颇深。综上, 咳嗽的关键病因病机不外乎外感六淫、内邪干肺, 不论邪从外入, 还是自内而发, 均导致肺失宣降无权, 肺气上逆发为咳嗽, 而咳嗽的病位不仅在肺, 还与肺脾肾等脏腑相关。

张教授认为就慢性支气管炎病因病机而言, 外感因素中的风邪伤肺与内伤因素 (脏腑功能失调) 更为重要。并认为慢性支气管炎中医药治疗宜从风、痰、火、气、虚五个方面入手。

风为百病之长, 寒、暑、湿、燥、火之邪多随风邪而致病, 表现为风寒、风热、风燥等相兼为病。且风邪其性轻扬开泄, 故多侵袭人体上部、皮毛, 而肺为华盖, 居高位, 所以风邪致病易伤于肺, 导致肺失宣降, 发为咳嗽。国医大师晁恩祥也认为咳嗽多为风邪所致, 并提出“风咳”病名^[2]。

痰多因过食肥甘厚腻之品、湿浊内生;或饮食不调、损伤脾胃、脾失健运、水湿内生, 聚而为痰。此即为“肺为贮痰之器、脾为生痰之源。”之道理。痰浊阻肺, 肺失宣降, 水道不利, 津液不化, 聚而为痰, 表现为咳嗽、咳痰等。而痰亦有寒热之别。

火有虚实之分, 实火多由情志不遂, 肝失条达, 日久气郁化火, 气火循经犯肺, 发为咳嗽;或由痰湿犯肺, 郁久化火, 发为咳嗽。虚火多肺病迁延不愈, 耗气伤阴, 或者肝火犯肺、痰郁化火, 灼伤肺津致肺阴亏虚。故火与痰常互为因果。

慢性支气管炎病久者, 病机多为肺脾肾功能失调, 肺气虚, 呼吸无力, 宣降失常;脾气虚, 气血生化不足;肾精失充, 纳气无力;正气不足, 卫外不固, 抗病能力下降, 致病情反复发作, 病势缠绵不愈。部分患者病情加重, 病变可累及于心。

膏方是在辨证论治的基础上, 结合患者体质特点制定的个体化方案, 具有防治疾病、改善症状、调整体质的疗效。膏方的应用体现了中医学“治未病”思想^[3]。秦伯未在《膏方大全》中指出“膏方非单纯补剂”, 而具有“救偏”与“却病”的作用, 为中医膏、丹、丸、散四大传统剂型之一。多年临床实践证明膏方对肺系疾病具有以下独特的优势^[4,5,6]:膏方可以发挥着扶正补虚、祛邪治病、调和阴阳的作用, 增强机体免疫力, 达到“正气存内, 邪不可干”的目的。服用膏方在稳定慢性支气管炎病情、巩固疗效、改善体质、保护肺功能、减少反复等方面有较好疗效。而且服用膏方的时间越长更加有优势, 对于病程时间较短的患者, 疗效更佳。

张教授临床辨证要求“二定一观”^[7]。即“定位、定性、观舌脉”。定位即明确疾病累积脏腑;定性即确定病变之表里、阴阳、虚实、寒热;一观重点观察患者的舌下络脉有无瘀曲、扩张。张教授认为慢性支气管炎, 病位主脏虽在肺, 但与脾、肝、肾亦密切相关;病性以本虚标实、寒热错杂并见;且大多数患者舌下络脉有瘀血之表现。

张教授认为慢性支气管炎患者临床上以“外寒里饮证、肺脾气虚证、肺肾阴虚证”三种证型常见, 其中外寒里饮证在慢性支气管炎急加重期常见, 临床多表现为咳嗽、咳痰量多、色白质稀等虚实夹杂特征, 故其治疗主要从“里饮”入手, 以温肺化饮为主, 恢复肺之通调水道之生理功能, 治疗以自拟的“慢支方”加减 (组成:麻黄根、桂枝、法半夏、干姜、细辛、五味子、茯苓、杏仁、白芍、防风、炙甘草) , 其中药队“干姜、细辛、五味子”为治疗外寒里饮证必用之品。缓解期多见肺脾气虚证、肺肾阴虚证。肺脾气虚证主要表现在以虚为本、以痰为标、本虚标实, 治疗需从“虚、痰”论治, 治疗以补益肺脾, 杜绝生痰之源为要, 组方以六君子汤配伍止咳、化痰之品, 标本同治, 共奏痰化咳止病自痊之功。肺肾阴虚证的论治当从“虚、火”论治, 肺肾两脏, 阴液互资、母病及子, 临床以阴虚内热为其特征表现, 治疗以百合固金汤加减, 滋阴润肺益肾, 体现“金水相生”治法。

张教授临床运用膏方以“三个平衡”及调护胃气为总原则。“三个平衡”体现在: (1) 标本正邪平衡:急性期, 以祛邪为主, 扶正为辅, 以服用汤药为主要治疗方法;稳定期, 以固本为主, 兼顾祛邪。以求“正气存内, 邪不可干”之义。 (2) 膏药四气平衡:即寒热温凉平衡, 总原则为热者寒之;寒者热之;寒热错杂, 寒温并用;但张教授根据“阳得阴助、而生化无穷, 阴得阳升、而泉源不竭”之理, 故温阳补气之品中必配少许补阴之药、阴养阴清热之药中常配以少许补阳之品。 (3) 脏腑气机平衡:膏方选药必兼顾脏腑升降出入的气机特点。

张教授推崇清·喻嘉言《医门法律》提出六条治咳之禁:“凡邪盛咳频, 断不可用劫涩药。咳久势衰, 其势不锐, 方可涩之”。常以轻清宣肺之品为主, 如桑叶、牛蒡子、蝉蜕、僵蚕等, 咳久选用诃子、乌梅等敛肺止咳之品。根据“久病必瘀、久病入络”理论, 结合舌下络脉, 会酌情使用化瘀与通络之品, 如丹参、桃仁等。脾胃乃后天生生之本, 膏方味厚滋腻, 易阻碍脾之健运, 张教授用药

时常配以消食、理气健脾之品以助运化、防止膏滋碍脾。如炒谷芽、炒麦芽、砂仁、陈皮、佛手等药。同时考虑到患者血糖问题, 改木糖醇辅助收膏。张教授在辨证施膏时喜用经方。如常用四君子汤、玉屏风散、二陈汤、六味地黄丸、肾气丸、小柴胡汤、二至丸等。每张处方都是在谨守病机的基础上观其脉证, 随证治之, 并非简单的药物累积而成。

俞某, 41岁, 中年男性患者, 2016年12月首诊, 患有慢性支气管炎病史20余年年, 既往有吸烟史12余年, 20支/d, 已戒烟10年。每遇生冷或食用辛辣刺激食物时出现咳嗽, 干咳为主, 夜间咳甚, 痰少黏白, 每年秋冬季节反复发作, 平素口干咽燥, 盗汗, 小便黄, 大便正常, 舌下络脉稍迂曲。西医诊断:慢性支气管管炎 (稳定期) ;中医诊断:咳嗽 (肺肾阴虚证) 。膏方处方:熟地300g, 生地黄300g, 当归300g, 牡丹皮300g, 玄参300g, 百合300g, 麦冬200g, 芍药200g, 墨旱莲300g, 女贞子300g, 枸杞子300g, 浙贝母300g, 桃仁300g, 苦杏仁300g, 陈皮200g, 核桃仁300g, 知母200g, 芦根200g, 阿胶200g, 木糖醇100g。上述药物经过浸泡、煎煮、过滤、浓缩等加工后用阿胶、木糖醇收膏。放阴凉处或冰箱冷藏, 每日服2次, 每次5~10g, 感冒或慢性支气管炎急性发作时停服。嘱患者平素可以西洋参泡水饮用。

按:该患者患有慢性支气管炎病史20余年, 反复发作, 伤及肺肾之阴, 津液不足以滋润肺肾三脏, 导致肺失润降, 日久母病及子, 肺肾亏虚, 表现为干咳、平素口干咽燥, 盗汗, 小便黄等阴虚之症, 舌苔脉象也均为典型的阴虚证候。久病入血, 因此该患者出现舌下络脉稍迂曲。全方以百合固金汤合二至丸加减奏滋阴、润肺、益肾之功, 同时配以知母、芦根达清肺润肺, 养阴生津之力。桃仁与杏仁相须为用, 增强止咳化痰之力, 同时桃仁兼能活血化瘀, 除瘀血之病理产物。陈皮理气健脾防止膏滋碍脾。全方共奏“滋阴、润肺、益肾、兼能活血、止咳”之功。