扁平疣, 中医称之为“扁瘊”、“枯筋箭”, 多见于青少年, 表现为米粒大至绿豆大扁平隆起的丘疹, 表面光滑, 质硬, 浅褐色或正常皮色, 圆形、椭圆形或多角形, 数目较多, 多数密集, 偶可沿抓痕分布排列成线状, 一般无自觉症状, 偶有微痒;好发于颜面、手背、前臂等部位。本病是由人类乳头瘤病毒引起的, 且与人体自身免疫状况密切相关, 西医治疗本病, 以局部治疗为主, 包括冷冻疗法、电灼疗法、激光治疗等, 治愈率低, 且容易复发。国医大师禤国维教授从事中医皮肤科疾病临床、科研、教学工作50多年, 学验俱丰。禤教授以中医辨证论治为则, 以中药内服、外治法联合治疗本病, 疗效佳, 且不易复发。笔者有幸跟师临证学习, 现将禤教授治疗扁平疣经验介绍，中医人www.Tcmer.com网站特转载分享如下。

1 病因病机

古代文献对于疣的记载最早见于《灵枢·经脉》, 曰:“手太阳之别, 名曰支正…实则节弛肘废, 虚则生胧……”说明本病主要是由于机体气血不和或腠理不固, 外感邪气而发。《外科正宗》云:“枯筋箭及忧郁伤肝, 肝无荣养, 以致筋气外发。”《薛氏医案》指出:“疣属肝胆少阳经, 风热血燥, 或怒动肝火, 或肝客淫气所致。”提出本病为肝经郁结, 生风动血, 肝热血燥, 筋气失养所成。“有诸内必形诸外”, 禤教授认为中医认识疾病的病因多从外因、内因着手, 认为本病病因病机, 多由肺卫不足, 腠理不固, 气血不和, 加之风热毒邪侵袭, 蕴阻肌肤所致;或由肝失疏泄, 肝经郁热, 血燥聚结;或由于脾虚痰湿阻络所成。这些病理产物往往纠结在一起, 缠绵难解, 日久成瘀、成毒。其病位在于肌肤, 病变脏腑在于肺、肝、脾。

2 辨证方药及其加减

本病因风湿热毒蕴结肌肤, 郁滞不散, 治以疏散风热、祛湿解毒、调和气血为主。禤教授常用自拟扁平疣经验方, 并在此基础上随症加减, 处方:诃子15g, 牛蒡子15g, 薏苡仁20g, 蒲公英15g, 板蓝根15g, 白芍10g, 紫草15g, 重楼10g, 鸡内金15g, 珍珠母20g (先煎) , 甘草10g。方中诃子归肺、大肠经, 有敛肺下气之效, “肺主气, 外合皮毛”, 肺卫调畅, 腠理疏达, 则毒邪自清;牛蒡子味辛、苦, 辛能散结, 苦能泻热, 《和剂局方》曰“若大便利者, 勿服”。说明牛蒡子具有通便作用, 既能疏散风热, 又能通便, 为清热通便之妙药;紫草凉血, 透解血分热毒;白芍柔肝养血、退色素;蒲公英、重楼、板蓝根均有清热解毒, 散结消肿之功;薏苡仁健脾利湿, 泻经络痰湿阻滞;鸡内金有健脾消食之效, 且能化一切有形瘀积;珍珠母平肝潜阳;甘草一则调和诸药, 二则顾护正气, 调补中焦。现代药理研究表明, 薏苡仁、板蓝根、蒲公英、重楼、诃子等均有调节免疫、抗病毒的作用。

临床常用此方加减, 对于体虚乏力者, 加薄盖灵芝、党参、太子参等以益气固本, 扶正以祛邪;脾虚肝旺之便溏者, 可合痛泻要方, 加黄芪、白术、防风、陈皮, 以补脾柔肝、祛湿止泻;脾胃湿热兼食滞者, 加布渣叶、荷叶以健脾消滞、清热祛湿;湿热甚者, 加绵茵陈、救必应, 以加强清利湿热;瘀热阻滞者, 加丹参、赤芍、丹皮等清热凉血、活血化瘀;肝气郁结者, 可加柴胡、郁金等疏肝解郁, 且现代药理研究表明柴胡有美白作用, 能抑制黑色素的形成, 因此有色素沉着者宜用;皮疹融合成片者, 加浙贝母以加强散结之力;伴瘙痒者加白鲜皮、地肤子以祛风祛湿止痒。

外治方面, 可用苍术20g, 紫草30g, 细辛6g, 大青叶30g, 板蓝根30g, 贯众30g, 煎水2000ml, 微温擦洗皮疹, 每天1～2次;或以三棱50g, 莪术50g, 香附25g, 板蓝根30g, 配75%酒精500ml浸泡1周后, 取药液外涂皮损, 每天2～3次;亦可用地肤子、枯矾、大青叶各适量共研细末, 然后用消毒纱布沾药粉揉擦疣体;或用干净新鲜鸡内金直接摩擦疣体;或用鸦胆子肉包于纱布内拭擦疣体, 《中药志》记载“鸦胆子主治疣赘”。此外, 可配合针灸疗法, 普通针刺合谷、曲池、列缺, 用泻法, 耳针取双侧耳的“肺”、“皮质下”两穴, 外贴胶布, 早晚用手轻压留针处。

3 病案举例

吴某, 男, 30岁, 2017年7月20日初诊。主诉:全身皮肤多处疣状赘生物7年。现病史:患者7年前开始颜面部出现淡红色扁平丘疹, 无瘙痒, 后逐渐蔓延至手背、小腿皮肤, 夏季加重, 曾于外院多次行激光、冷冻、外用药物 (具体不详) 等治疗, 未见明显好转, 遂至我院门诊就诊。现症见:颜面部、前胸、手背、前臂、小腿散在绿豆大小的皮色扁平隆起性丘疹, 椭圆形, 表面光滑, 无明显瘙痒, 平素胃纳可, 睡眠一般, 小便正常, 大便偏干。舌质红, 苔微黄腻, 脉细弦。中医诊断:扁瘊病 (湿毒热盛, 气阴两虚) ;西医诊断:扁平疣。治则:以清热祛湿解毒为主, 健脾益气扶正为辅。处方:薏苡仁30g, 牛蒡子15g, 诃子15g, 白芍15g, 蒲公英15g, 板蓝根15g, 白花蛇舌草15g, 重楼10g, 鸡内金20g, 麦冬15g, 珍珠母20g (先煎) , 甘草10g, 薄盖灵芝15g, 太子参15g, 乌梅10g。共14剂, 日1剂, 水煎服。外用院内制剂疣毒净乳膏合尿素乳膏1:1混合外擦皮疹处, 每日2次。2017年8月24日二诊, 扁平丘疹较前变平、变淡, 纳眠可, 二便正常。舌质红, 苔薄黄, 脉弦。续服前方, 共14剂, 另外加服院内制剂疣毒净胶囊, 5粒1次, 每日3次。电话随访, 自诉按原方续服, 巩固疗效, 原皮疹基本变平, 遗留色素沉着。

按:本病案患者, 为腠理不固, 外感邪气, 湿毒热盛, 蕴结肌肤而发, 故见全身多处疣状赘生物;舌质红, 苔微黄腻为湿热阻滞之象;病久耗气伤阴, 故见脉细弦、大便偏干。治以清热解毒、健脾祛湿、益气养阴为法, 在自拟扁平疣经验方基础上加薄盖灵芝、太子参以扶正固本祛邪, 现代药理研究表明薄盖灵芝具有调节机体免疫功能的功效[8];加麦冬润肺生津;乌梅, 性味酸、涩、温, 无毒, 《本经》谓“主死肌, 去青黑痣, 蚀恶肉”, 除了能敛肺养阴, 尚有软坚消结、去腐生新之效。院内制剂疣毒净胶囊主要成分是板蓝根、虎杖等, 有解毒燥湿散结、益气扶正消疣的功效;而疣毒净霜主要成分为鸦胆子、莪术等, 具有腐蚀疣体、清热解毒、祛瘀散结的作用。内外合治, 标本兼顾, 调和气血, 祛邪外出, 以达治疗目的。