三叉神经痛为神经系统临床常见病之一, 是三叉神经分布区域内的特别敏感扳机点引起单侧的某一支或多支内短暂的、反复发作的电击样、刀割样、撕裂样、针刺样剧烈疼痛, 并呈慢性进行性变化加重的趋势, 以至于影响患者正常的日常生活[1]。中医学中, 三叉神经痛属于“头痛”“眉棱骨痛”“面痛”“面颊痛”“面痹”“偏头痛”“偏头风”“齿槽风”等病证范畴。《张氏医通·头痛》中记载:“面痛……不能开口言语, 手触之即痛, 此阳明经络受风毒, 传入经络, 血凝滞而不行。”中医药是治疗三叉神经痛的有效方法之一, 且因其简单、方便、不良反应小、效果好等原因在临床上得到了很高的评价。黄煌教授以“方证相应”理论为基础辨治三叉神经痛, 而“方证三角”正是其方证相应思想的体现, 即“方-病-人”模型。黄煌教授根据患者体质即“人”和“病”两方面开出“处方”, 并把“病的人”作为辨证论治的核心点。这种方法能够把握整体, 根据患者的体质和所患疾病寻找最为安全有效的经方。

1 病案举例

1.1 半夏厚朴汤合小柴胡汤治疗三叉神经痛

孙某, 女, 39岁。2016年5月9日初诊。主诉:阵发性右侧面颊部刺痛1个月。既往无特殊病史。现病史:患者于1个月前饮水后出现右侧面颊部刺痛, 疼痛剧烈, 休息后缓解, 未予治疗。后每次饮凉水或热水后诱发疼痛。患者体型中等, 面色黄, 平常易紧张、焦虑、易惊, 咽喉时有异物感。现症:右侧面颊部阵发性疼痛, 呈刺痛感, 饮食尚可, 睡眠因疼痛影响而不佳, 二便可, 舌红、苔腻, 脉滑。诊断:三叉神经痛。予半夏厚朴汤合小柴胡汤加减:姜半夏15 g, 厚朴15 g, 茯苓15 g, 紫苏梗30 g, 柴胡15 g, 黄芩7 g, 党参15 g, 炙甘草15 g, 白术10 g, 川芎10 g, 生姜10 g, 大枣20 g, 陈皮15 g, 生龙骨15 g, 生牡蛎15 g。7剂, 水煎服。2016年5月14日电话随访:疼痛次数减少, 程度减轻。嘱继续服药。

2016年5月16日2诊:症状明显好转。予原方继服7剂。后电话随访患者症状基本好转。

按:此患者的特点是除了有三叉神经痛的阵发性面部疼痛外还有咽喉异物感、紧张焦虑等。《金匮要略方论》记载“妇人咽中如有炙脔, 用半夏厚朴汤”[6]。黄煌教授认为半夏厚朴汤适用于咽喉有异物感乃至躯体感觉异常的病证[7]。而半夏体质患者特点为主诉及自觉症状较多, 易紧张、易惊、多虑, 咽喉异物感, 易心悸、恶心呕吐、咳喘痰多、失眠多梦等[8]。此患者平时易紧张、焦虑, 符合半夏体质患者特征, 故用半夏厚朴汤。刘志龙等[9]认为小柴胡汤的“往来”是指疾病的节律性、迁延性及时发时止不可捉摸性。而三叉神经痛具有发作性、发无定时等特点, 符合小柴胡汤“往来寒热”的特征。小柴胡汤也是神经科常用方剂, 用于癫痫、抑郁、偏头痛、脱髓鞘性疾病、神经性厌食等, 疗效较好[10]。

1.2 半夏厚朴汤合柴胡加龙骨牡蛎汤治疗三叉神经痛

孙某, 男, 57岁。2016年6月13日初诊。主诉:右侧面痛7年。既往无特殊病史。现病史:患者于7年前见风后右侧面部出现疼痛, 后每于洗脸、吃饭、刷牙时诱发, 睡眠时有自发疼痛, 影响睡眠。自行服用卡马西平。体型微胖, 面色红。诊见:右侧阵发性面痛, 呈刀割样疼痛, 偶有手麻木, 饮食不佳, 睡眠不佳, 二便可, 舌质淡红, 苔薄白, 脉弦。诊断为三叉神经痛。方药:姜半夏15 g, 厚朴15 g, 茯苓15 g, 紫苏梗30 g, 柴胡10 g, 黄芩7 g, 党参15 g, 炙甘草15 g, 川芎10 g, 白芷10 g, 大枣30 g, 生姜10 g, 白芍20 g。5剂, 水煎服。

2016年6月20日2诊:疼痛未见明显改善, 建议卡马西平, 每次2/3片, 3次/d;予半夏厚朴汤加柴胡加龙骨牡蛎汤加减:柴胡15 g, 黄芩10 g, 姜半夏15 g, 党参15 g, 厚朴15 g, 茯苓15 g, 紫苏梗30 g, 酒大黄10 g, 白芷10 g, 川芎10 g, 生龙骨15 g, 生牡蛎15 g, 炙甘草15 g, 大枣10 g。5剂, 水煎服。

2016年6月27日3诊:疼痛略有改善, 疼痛次数减少, 每天约疼1次。卡马西平1片/次, 1次/d;处方:上方加白芍10 g。10剂, 水煎服。

2016年7月11日4诊:疼痛症状缓解明显, 大便不成形。卡马西平每次1/2片, 2次/d;处方:上方加干姜10 g。10剂, 水煎服。

2016年7月25日5诊:疼痛症状明显缓解, 发作次数明显减少, 已停服卡马西平, 大便2～3次/d, 稀便。处方:上方去大黄, 加葛根30 g。10剂, 水煎服。

2016年8月15日6诊:疼痛症状明显好转, 疼痛基本消失, 偶在触碰时稍有疼痛, 睡眠正常, 二便正常。予原方10剂。后电话随访基本无疼痛。

按:此患者首诊后予半夏厚朴汤加小柴胡汤加减未见明显好转, 2诊时改用半夏厚朴汤加柴胡加龙骨牡蛎汤加减, 效果较好。黄莉莉等[11]研究表明, 柴胡加龙骨牡蛎汤能减轻神经细胞损伤程度。白怡鑫等[12]认为, 柴胡加龙骨牡蛎汤可治疗多种疾病, 特别是三叉神经痛及面神经痛等神经系统疾病。柴胡加龙骨牡蛎汤是中医神经精神镇静剂, 是古代精神神经心理疾病用方[13], 如对外界环境易过敏、喜猜疑、易紧张等均为其适应证。如有疼痛频繁, 影响睡眠者可用龙骨、牡蛎、珍珠母等镇静安神药物。故本病案患者合用柴胡加龙骨牡蛎汤最为合适。

1.3 半夏厚朴汤合小柴胡汤合五苓散治疗三叉神经痛

陈某, 男, 78岁。2016年9月5日初诊。主诉:阵发性右侧面颊部过电样疼痛3个月。既往无特殊病史。现病史:患者于3个月前因老伴去世后出现上述症状, 先后就诊吉大医院及宣武医院, 建议可手术微创或药物治疗。因其害怕做手术故行奥卡西平口服, 服药后有效, 但疼痛频率及程度未见改善, 且近日服药后出现全身药疹的过敏表现。诊见:右侧面颊部疼痛, 呈过电样, 口苦, 咽干, 饮食尚可, 睡眠尚可, 二便正常, 舌质淡, 苔白腻, 脉弦滑。平素比较敏感, 近年来易忧思多虑, 且常常劳累。诊断为三叉神经痛, 予半夏厚朴汤合小柴胡汤合五苓散加减:柴胡12 g, 半夏15 g, 党参15 g, 炙甘草15 g, 黄芩7 g, 厚朴15 g, 茯苓30 g, 紫苏梗30 g, 陈皮15 g, 猪苓15 g, 泽泻15 g, 桂枝15 g, 白术15 g, 白芷10 g, 川芎15 g, 红枣30 g。10剂, 水煎服。

2016年9月15日2诊:自诉服药3 d后疼痛明显减轻。予原方10剂, 水煎服。后自行拿上述中药治疗, 2个月后电话随访疼痛基本消失, 偶在洗脸等碰到面部时有轻微疼痛。

按:此患者属典型半夏体质, 如有对事思虑太过, 情感起伏大等。患者兼见口苦、咽干等症, 故最适宜合小柴胡汤。而三叉神经痛是以压迫为主要病因的疾病, 组织压迫必然会造成水肿, 导致神经的脱髓鞘等损伤, 是局部的水液代谢异常。五苓散能够温阳化气, 促进水液代谢, 从而达到治疗目的。刘伟等认为, 五苓散可以通过健运脾土的方法达到治疗水液代谢障碍的目的。另外, 五苓散在神经科的应用也值得进一步研究。

2 小结

黄煌教授准确运用“方-病-人”的方证相应模式, 使一些临床问题迎刃而解。黄煌教授认为经方的特点关键是方证相应, 这是经方医学的核心[16]。临床上总结了很多治疗三叉神经痛的经验:如热象重者, 患者心烦, 失眠, 口苦, 舌红, 重用黄芩, 加生石膏、栀子、连翘等;寒象重者, 患者口水多, 怕冷怕风, 腹泻, 舌淡黯, 则重用桂枝, 加肉桂、干姜等;疼痛频繁, 影响睡眠者, 加用龙骨、牡蛎、珍珠母等。根据疼痛特点选方用药:自发痛, 即患者无说话、微笑或大笑、咀嚼、吞咽等动作自发出现疼痛, 以半夏厚朴汤为主方加减;而诱发痛, 即在上述动作诱发扳机点而出现疼痛, 以小柴胡汤为主方加减;在缓解期则以调整体质、避免复发为主, 方选半夏厚朴汤合五苓散加减。

总之, 应用经方必须结合现代疾病的病理、生理特点, 拓展思路, 在经典条文中找寻现代疾病的方证。探求、拓展现代疾病的方证是经方发扬的出路, 也是中西医结合的可行途径。经方能够在治未病领域和神经疑难病方面发挥更大的作用, 我们应该在经典原文中找到其与现代疾病的契合点。