身为全国第五批名老中医学术继承人指导老师、博士生导师、主任医师的伊春锦医师,担任福建省中西医结合肝病委员会委员、福建省中医脾胃及消化系统学术委员会委员。从事中医专业40 余年,对中医消化病,肝、胆病,风湿病,偏头痛,带状泡疹,妇女不明原因性水肿等疑难杂症较为擅长,尤其中医消化病方面。本篇就伊师在治疗脂肪肝方面的临床经验进行论述。

随着生活水平的提高以及饮食结构的改变,目前脂肪肝发病率较前明显升高。据流行病学调查示,我国脂肪肝的发病率为10. 2% ~ 17. 3% ,且逐年上升,仅次于病毒性肝炎的发病率,其中约1. 5% ~ 8% 的患者可发展为肝硬化,严重危害患者的身体健康[1]。脂肪肝又称脂肪性肝病( FLD) ,是由各种原因造成肝脏脂质代谢的合成、降解和分泌失衡,导致脂质在肝细胞内异常沉积。临床上肝细胞内脂质蓄积超过5% 称为脂肪肝,而组织学上每单位面积超过1 /3 肝细胞脂变时,也表明脂肪肝的形成。中医学无此类病名,可根据其临床表现将其归属为胁痛、积聚、痰浊、肥气、肝着、肝癖等病的范畴。

1 探病因,求病机,索肝脾,辨痰瘀

伊师结合其临床经验及古代传统理论,认为该病病因可有以下四点: 其一,长期饮食不节,过食肥甘厚味,好逸少劳; 其二,年老体弱,运化失常; 其三,七情内伤,五志不调; 其四,长期服用具有肝损害的药物。以上原因致肝失条达,气郁血瘀,木不疏土,脾失健运,湿痰内生,土壅木郁; 肾失气化,精血不生,浊邪不泄,使瘀血、湿痰、浊邪蓄积于肝,形成本病。

如《黄帝内经》云: “肝之积日肥气”,指体内肥脂之气过多地蓄积于肝脏。又有清张志聪注《黄帝内经》: “中焦之气,蒸津液化其精微……溢于外则皮肉膏肥,余于内则膏肓丰满。”由此说明膏脂来源于中焦脾胃,由水谷精微所化生,若膏脂浸淫,则可碍脾,过多的膏脂积于肝脏。可见本病病变部位在肝,与脾、胃、肾等脏腑密切相关,其形成与痰、湿、瘀、浊、积等病理产物有关。伊师认为本病病机关键在于“肝失调达,脾失健运”,过多的膏脂聚积于中焦致脾土被困,土壅木郁,肝失疏利,脾失健运,湿热内蕴、痰浊郁结,瘀血阻滞形成湿痰瘀阻互结,痹阻肝脏脉络,从而诸症丛生。另伊师认为“痰、瘀”的形成为本病病机的另一个关键,所谓“久病多瘀,怪病多痰”,本病由于气机运行郁滞,湿痰内生,湿痰入血,血行不畅,痰瘀互结,积于肝脏,阻滞肝络而成病。临床上应从痰瘀论治,但又有“治痰先治气”之说,故调气化痰活血同行。痰气同治,气血两调。总之,该病的病理基础与痰、湿、浊、瘀等有关,病位在肝,涉及脾、胃、肾等脏腑,证属本虚标实,脾肾亏虚为本,痰浊血瘀为标。

2 四诊合参,舌脉为重

伊师认为本病的临床辨证论治四诊合参十分重要,对舌脉的观察尤为重要。脂肪肝患者多有营养过剩的体征变现,如大腹便便、体肥面圆,故据望诊便可知患者是否有患本病的危险因素。舌诊作为本病诊断的一大要点,有关本病的舌象总结如下。首先应先学会辨正常舌象,即淡红舌薄白苔; 若舌边红苔黄,口苦口干,多为脾、胃、肝有热; 若舌红苔黄腻为脾胃湿热;若舌红少苔或舌有细小裂纹,或舌苔花剥为肝阴虚; 若舌黯,或舌下静脉粗大、曲张色黯多有瘀。若舌淡胖,边有齿痕多为脾虚; 若舌淡胖,有腻苔者为脾虚有湿。另对于脉诊,结合本病的病因病机,本病的脉象多见滑脉( 痰湿郁结) 、弦脉( 肝失疏泄,痰饮内停) 、脉沉细涩( 多见于瘀阻体内) 等等。

3 强调辨证与辨病相结合

伊师在临证时,强调注重辨证与辨病相结合,如患者因饮食、酗酒致脂肪肝,在戒酒、控制饮食、适当运动的同时,可在基本方的基础上加葛花、葛根、黄芩等解酒护肝药物; 如因病毒性肝炎所致的肝脂肪变性,治疗上应积极抗病毒. 并可加用白花蛇舌草、半枝莲等以提高免疫力; 如因药物损害引起脂肪肝,首先应停止使用该药物,并可加入金银花、栀子、连翘等以清热解毒; 如脂肪肝患者伴转氮酶升高的,治疗上可加用具有保肝降酶作用药物,如白毛藤、蒲公英、白花蛇舌草、五味子等; 如脂肪肝合并糖尿病患者,应积极控制血糖,适当锻炼,并可加用枸杞子、山楂等以降低血脂。

4 治法重调肝运脾,祛痰化瘀

结合本病的病机特点,伊师认为本病的治疗关键在于调肝运脾、祛痰化瘀。正如《医宗必读》所述“脾之虚弱,清者难升,浊着难降,滞中留膈,瘀而成痰”,又有“脾为生痰之源”,痰作为脂肪肝的主要病理产物,故又有“治痰之本在于脾”之说。另“见肝之病当知传脾”,故又有“肝病治脾”之说,所以健运脾胃尤为重要,可使水谷精微运化正常,从而达到“脾旺不受邪”,肝病自然而愈。对于“痰瘀”的治疗,伊师认为应两者同治,临床上多用法半夏、陈皮、茯苓、延胡索、赤芍、丹参、山楂等以奏祛痰化瘀之效。然治痰必治气,气顺则痰自消,血行则瘀可散,故治疗同时可加用木香、郁金、川楝子、香附等以行气血、化痰瘀。

5 临证分型,随症加减

此病的发生发展主要与痰、湿、瘀相关,众多医家认为其临床辨证分型有肝气郁滞、气滞血瘀、气滞痰郁、痰瘀互阻、痰湿内阻、肝郁脾虚、肝肾阴虚、肾气阴两虚等。但伊师认为上述辨证繁多,不利于其临床应用,故将其精简为肝气郁滞、痰湿瘀阻、肝郁脾虚、肝肾阴虚四个基本证型。其主要治法是疏肝理气、活血化瘀。

5.1肝气郁滞证

症见胁肋不舒,或胀或痛,情绪波动时加剧,嗳腐吞酸,腹部胀满,食欲欠佳,舌淡红,苔薄白,脉弦。治宜疏肝解郁,理气和胃。方用逍遥散或柴胡疏肝散,处方: 柴胡9 g,枳壳15 g,白芍15 g,当归15 g,制香附9 g,佛手6 g,山楂10 g,郁金15 g,川楝子6 g,延胡索10 g,法半夏15 g,陈皮15 g。情志抑郁者,可加合欢花;若气郁化火,口苦咽干者,可加左金丸,或龙胆草、栀子等; 胃失和降而呕逆者,加旋覆花、赭石、柿蒂。

5.2痰湿瘀阻证

症见胁下痞块,胀痛不舒,痞闷不适,身困倦怠,伴恶心、呕吐,形体稍胖或消瘦,舌暗红,苔白腻,脉滑或濡缓。治宜祛湿化痰,活血化瘀。方选血府逐瘀汤合二陈汤加减,处方: 陈皮20 g,茯苓20 g,法半夏15 g,厚朴15 g,泽泻15 g,白术20 g,延胡索10 g,砂仁15 g,桃仁15 g,红花15 g,赤芍15 g,当归15 g,郁金15 g。若中焦湿浊不化,脘闷纳差,舌苔白厚腻者,可加佩兰、豆蔻仁; 肝胆湿热较盛,尿黄、目赤、口臭者,加龙胆草、栀子、茵陈; 伴有心悸、失眠、多梦者,加酸枣仁、远志等。若兼有胆结石者,可加金钱草、炒鸡内金等。

5.3肝郁脾虚证

大便溏薄,少腹胀满,与情绪有关,食少纳呆、神疲懒言、体倦乏力。可伴有胁肋胀满,或胃脘满闷,咽部异物感,舌尖边稍红,舌苔微黄,或舌质淡、舌体稍胖或有齿痕,脉弦。治宜疏肝健脾。方选痛泻要方加味。处方: 白术20 g,白芍15 g,陈皮15 g,防风6 g,木香10 g,砂仁10 g,茯苓20 g,山药20 g,延胡索10 g,丹参10 g,赤芍15 g,郁金15 g。若咽部异物感明显者,可加用厚朴、紫苏梗、法半夏等; 若少气懒言,乏力明显者,可加用黄芪、党参等; 大便溏薄加炒薏苡仁、炒谷麦芽、怀山药等。

5.4肝肾阴虚证

症见胁肋不适,口干烦热,头晕目眩、腰膝酸软,可伴有潮热,烦躁不安,失眼多梦,舌质红苔少而干,脉弦细数。治宜滋阴补肾,养血柔肝。方选滋水清肝饮加减。处方: 熟地黄15 g,白芍15 g,山药15 g,枸杞子20 g,丹参15 g,当归15 g,延胡索10 g,郁金10 g,女贞子10 g,墨旱莲15 g,鳖甲20 g,牡蛎20g。若久病累及肾,见腹部坠胀,小便短少者,加白术、淫羊藿、大腹皮等; 胁痛明显者,可加延胡索、皂角刺;肝脾肿大者,加三棱、莪术。

以上各方共奏化痰清湿,健脾消导,活血化瘀,疏肝解郁之功,同时也可根据现代中药药理研究成果配合辨证论治以适当选用具有保肝降脂功效的中药。如泽泻、山楂淡渗利湿,消食活血,有降低血脂及抗脂肪肝作用; 丹参有补气养血、活血化瘀作用,现代药理研究提示其有改善肝脏蛋白的代谢,降酶降浊,可调节机体免疫平衡等多种功能; 枸杞子可降低肝内脂质,加速肝内脂肪代谢; 大黄通腑攻下,活血祛瘀,有双向调节脂蛋白的作用,降低甘油三酯和B-脂蛋白,具有抗肝损害,退黄降酶作用。总之临床用药灵活多变,可临症加减用药,力图达到最好的效果。

6 中西结合,共奏奇效

目前西医方面主要使用易善复治疗本病,且有大量的临床试验表明其在本病的治疗方面是有帮助的,其主要作用机理为特异性与肝细胞膜结合,保护肝细胞膜,从而修复肝损伤; 并可通过改善脂质代谢及增加脂蛋白的合成,有效减少肝细胞内脂质堆积,同时降低肝细胞的脂肪浸润,以及可激活胶原酶活性,阻止及延缓肝纤维化及肝硬化。故而伊师在临床上常常选择中药配合易善复联合治疗的方法,以缩短疗程,减少花费,提高依从性,提高治疗效果。

7 倡导健康生活的生活方式

最后此病患者常常伴有肥胖、糖尿病、高脂血症等疾病的发生,且部分患者有过量饮酒的习惯,这些都可导致疾病的发生或加速病情的进展,故建议患者低脂肪膳食、戒酒,并配合适当的锻炼均有利于治疗的效果。

8 病案举隅

患者男性,42 岁,2012 年1 月20 日初诊。既往大量饮酒史10 余年。近3 个月来感右胁胀痛不适,痛有定处,未予重视,上述症状未见缓解,伴口臭,肢体困倦,纳食欠佳,大便不爽,睡眠欠佳。舌红苔黄,稍腻,脉沉细涩。查肝功: ALT79U/L,AST48U/L,GGT117U/L。肝胆胰脾彩超示: 脂肪肝( 中度) ,余未见明显异常。查体: 双侧巩膜、皮肤、黏膜无黄染,未见蜘蛛痣、肝掌,肝脾肋下未及,莫菲征( -) ,全腹无明显压痛、反跳痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。西医诊断: 脂肪肝( 中度) ; 中医诊断: 肥气( 痰湿瘀阻证) 。治宜化痰祛湿,活血化瘀。方用血府逐瘀汤合二陈汤加减,方药如下: 桃仁15 g,红花15 g,当归15 g,丹参15 g,赤芍10 g,郁金10 g,延胡索15 g,泽兰10 g,陈皮15 g,制胆南星10 g,土茯苓15 g,茵陈15 g,砂仁9 g。水煎2次,日1 剂。服药半月后,再来就诊,自觉右胁胀痛有所缓解,饮食较前改善,肢体困倦稍缓解,舌淡苔稍黄腻,在上方中加陈皮15 g,佩兰15 g,藿香15 g继续口服以加强运脾。并嘱其适当锻炼,戒酒,清淡饮食。再服上方2 个月后,右胁痛基本消失,余症状明显改善。复查肝功: ALT、AST正常,GGT75U/L。肝胆胰脾彩超示: 未见明显异常。嘱仍用上方日服之1 周,以巩固疗效。