非酒精性脂肪肝 (NAFLD) 是指除酒精和其他明确的损肝因素外, 所致的以肝细胞内脂肪过度沉积为主要特征的临床病理综合征。包括单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎及与其相关的肝硬化[1]。非酒精性脂肪肝是21世纪全球重要的公共健康问题之一, 也是我国愈来愈重视的慢性肝病问题。随着生活水平的提高, 人们生活习惯及饮食结构的改变, 非酒精性脂肪肝发病率不断上升, 日益受到医学界的关注。对于这一复杂的、系统性的代谢性疾病, 很难针对某一靶点设计出理想的治疗药物, 这是现代医学目前仍缺乏理想治疗药物的原因之一[2]。而在中医学整体观及辨证论治特色理论的指导下, 临床上对于该病在降低血脂、恢复肝功能等方面均有着较好的疗效。

1 非酒精性脂肪肝的中医病因病机

中医学中没有“脂肪肝”的记载, 根据其症状、体征, 可归属于“胁痛”、“癥瘕”、“湿阻”、“痞满”、“肝着”、“肝癖”等范畴[3]。古今各位医家对于该病病因病机的认识各有不同, 目前尚未统一。多数医家认为本病病因多为饮食不节, 情志失调, 瘀血内阻等。其病位主要在肝, 与脾胃肾功能关系密切。其病机主要是肝失疏泄、脾失健运、痰浊阻络、瘀血阻滞、肝肾阴虚等[4]。
冯全生教授从广义角度认识非酒精性脂肪肝病因病机, 认为“气血不通”是非酒精性脂肪肝的主要致病机理, 因气血是维持人体生理活动最重要的物质基础之一, “气为血之帅, 血为气之母”, 二者在发病及疾病进展过程中, 互为因果。如若过食肥甘厚味、忧思伤脾, 或素体本虚, 正气不足, 或肝脏失养, 气机不畅影响脾之健运, 津液输布失调, 生湿化痰, 痰湿内蕴, 日久与血相搏为病。故气血畅达, 则脏腑功能正常;若气血阻滞, 日久痰凝血瘀, 则生痰核、癥瘕之证。其对于本病的治疗应从“调和气血”着手, 加以辨证施治, 从而实现“通”。

2 通法阐微

“通法”是中医治疗的常用方法, 其含义包括广义和狭义两种, 广义的概念指凡能使脏腑阴阳平衡协调或者消除气血津液阻滞的方法, 狭义是指宣通郁滞、通利二便[6]。人体的生理功能有赖于气机升降的通畅、津液输布代谢的通畅、脏腑及经络功能的通畅。后世医家经过大量的临床实践后, 总结出“六腑以通为用”的理论:经络 (脉) 是气血津液运行的通道, 是连接五脏六腑、四肢百骸、五官九窍, 维持人体统一整体的纽带;也是邪气出入人体的路径。正如《素问·五脏别论篇》云:“五脏者, 藏精气而不泻也, 故满而不能实”。所谓“满而不能实”是强调五脏的精气宜保持充满, 同时必须流通布散而不应呆滞[5]。《金匮要略》曰:“五脏元、真通畅, 人即安和。”即所谓要使得六腑的功能正常进行, 必须保持其通畅无阻。
3 通法在非酒精性脂肪肝治疗中的应用

3.1 健脾化湿以调气血

《素问·经脉别论篇》曰:“食气入胃, 散精于肝, 淫气于筋……饮入于胃, 游溢精气, 上输于脾, 脾气散精, 上归于肺, 通调水道, 下输膀胱, 水精四布, 五经并行”。这说明饮食通过胃的受纳、脾的运化以及脾气的散精, 濡养全身。若饮食不节, 过食肥甘厚味, 则脾胃运化无权, 膏脂积滞于肝脏, 导致肝脏功能失调;脾胃气机失调, 气血运行不畅, 血瘀湿聚, 日久则成“癥瘕”之证。故治疗当以健脾化湿, 理气调血相结合, 用药如佩兰、茯苓、薏苡仁、炒白术、砂仁、陈皮、香附等。

3.2 清热解毒以调气血

湿热内蕴, 迁延黏滞, 脾胃运化失常, 阻滞气机, 痰浊内生, 脾胃之气转运失常;湿热疫毒稽留于体内, 损伤肝络, 气血运行失和, 脉络瘀阻。痰湿与凝血互结蕴结, 积聚于肝, 阻滞血络。如叶天士所云:“初为气结在经, 久则血伤入络”[6]。故治疗当以清热解毒, 调理肝脾气血为主, 用药如黄连、黄芩、龙胆草、滑石、泽泻、苦参等。
3.3 化瘀通络以调气血

《医学正传·郁证》说:“丹溪曰:气血冲和, 百病不生, 一有怫郁, 百病生焉”。就是说气血调和, 运行通畅, 则百病不生, 若气血运行不畅, 气滞血瘀, 则会致病。气血调和的前提便是“通”。情志不舒, 肝气郁结, 肝失疏泄, 便导致血脉瘀阻, 气血痰瘀互结, 癖阻肝络, 即“不通”。故治疗当以活血化瘀通络, 养血柔肝相结合, 用药如红花、桃仁、当归、穿山甲、玄参等。

3.4 补益肝肾以调气

《景岳全书·胁痛篇》曰:“肾虚羸弱之人, 多有胸胁间隐隐作痛, 此肝肾精虚, 不能化气”。肝肾同源, 肾虚精亏, 肝火旺盛, 失去平和, 故肝脏生瘀, 不通则痛。精血同源, 肾精可滋肝血, 肝藏血功能正常, 则周身血量调节均匀。故治疗当以滋阴柔肾养肝之阴血为主, 用药如:熟地黄、生地黄、牡丹皮、枸杞、麦冬、北沙参等。

4 验案举隅

彭某, 女, 30岁, 2015年10月初诊。患者自述发现脂肪肝伴肝功异常1周。病史:患者1周前因体检腹部彩超提示:脂肪肝。肝功示:ALT:130 U/L, AST:98 U/L, GGT:61 U/L, TB:31 ummol/L, IBIL:25.0 ummol/L, TP:91.4 g/L。乙肝标志物定性:未见异常。刻度:形体偏胖, 口苦, 余未见异常, 纳眠尚可, 二便调, 舌淡红, 偏胖, 苔黄腻, 左脉弦, 右脉沉。身高约155 cm, 体重约71.1 kg。西医诊断:非酒精性脂肪肝。中医辨证:湿热阻滞。中医治法:清利湿热以调气血。具体方药如下:黄芩20 g, 黄连12 g, 黄柏12 g, 生地12 g, 熟地12 g, 芦根12 g, 豆卷12 g, 生山楂12 g, 枳实12 g, 厚朴12 g, 桃仁12 g, 竹茹12 g, 法半夏12 g, 陈皮12 g, 生甘草12 g, 酒大黄12 g, 丹参12 g 4剂, 水煎服, 1日1剂, 1日3次。嘱:饮食清淡。二诊:2015年11月。患者诉口苦好转, 纳眠可, 二便调, 体重降至68 kg, 舌淡红, 苔黄薄腻, 右脉沉。考虑到患者病情好转, 故将具体方药调整如下:去厚朴, 加川芎20 g, 红花15 g, 药量调增如下:黄柏20 g, 生地15 g, 熟地15 g, 芦根60 g, 豆卷60 g, 生山楂25 g, 枳实15 g, 桃仁20 g, 竹茹25 g, 法半夏15 g, 陈皮15 g, 酒大黄15 g, 丹参30 g, 余药用量不变4剂, 水煎服, 2日1剂, 1日3次。嘱:饮食清淡, 坚持服药。患者述苦口好转, 故在原方基础上去厚朴, 但其舌苔仍有黄腻, 故调增黄柏等清利湿热药物用量, 并加活血化瘀药物以调和气血。三诊:2015年12月。患者服药后现无不适, 纳眠可, 二便调, 体重降至65 kg, 舌淡红, 苔白腻, 右脉沉。复查肝功:正常。患者病情大为好转, 故将具体方药调整如下:加厚朴15 g, 建曲20 g, 冬瓜仁30 g, 药量调增如下:生山楂30 g, 桃仁20 g, 红花20 g, 芦根80 g, 余药用量不变3剂, 水煎服, 2日1剂, 1日3次。嘱:饮食清淡, 坚持服药。患者现病情稳定, 舌苔转为白腻, 故在二方基础上加厚朴、冬瓜以行气利湿, 调整活血化瘀及利湿药物用量, 旨在巩固疗效。服用上方后, 患者告知体重降至63 kg。可以考虑停服中药, 嘱患者清淡饮食、忌烟酒, 劳逸结合, 定期复查, 不适随诊。

4 讨论

清代名家王孟英认为气血病机并无分界, 其曰:“气血流通, 经络贯穿, 邪之所凑, 随处可传, 其分其合, 莫从界限, 故临证者, 宜审病机而思活变。”冯全生教授以“调和气血”为基本治则, 选用清热、利湿、行气、活血、消脂等药物, 冠以通法治疗此类疾病, 以达“平淡之中见奇效”的目的, 多获良效。
近年来中医临床实践证明, 中医药作为非酒精性脂肪肝的治疗途径之一, 对改善其临床症状、恢复肝脏功能等方面疗效确切。但对于中医药治疗非酒精性脂肪肝作用机制的实验研究尚处于初期阶段, 因此深入研究中医药治疗非酒精性脂肪肝的作用及机制十分重要。