王晓素教授, 主任医师, 医学博士, 博士生导师, 现任上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院消化科主任, 现任中国医师协会中西医结合分会肝病专委会常务委员、中国民族医药学会肝病分会常务理事、上海市医疗事故鉴定委员会专家、上海中医药大学学位评审委员会中西医结合临床分会委员兼秘书、上海市卫生系列高级专业技术职务任职资格评审委员会中西医结合医学组成员。1997~2000年入选上海市首届优秀青年中医临床医师 (希望之星) 培养。师从全国名老中医药专家张绚邦教授、肝病名家刘平教授、胃肠病名家马贵同教授, 曾向名老中医顾丕荣主任、姚玉兰主任、朱生樑主任跟师学习。从事中西医结合消化疾病的临床医教研工作20余年。擅长中医、中西医结合诊治消化系统疾病。笔者有幸随诊王晓素教授, 现将其辨证施治脂肪肝的经验介绍如下。

脂肪肝是由诸多诱因和致病因素综合作用, 诱发肝细胞脂代谢平衡失调, 最终导致肝脏内脂肪积累的病理生理过程^[1]。中医虽然没有“脂肪肝”的对应疾病名称, 但根据其临床和病原学特点, 可分为“胁痛”、“痞满”、“积聚”、“肝胀”等^[2]。古代医家已对其病因进行充分阐述, 例如《素问·脏气法时论》指出:“肝病者, 两胁下痛引少腹。”《灵枢·邪气脏腑病形》曰:“肝脉……微急为肥气, 在胁下若覆杯。”《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证》论述“积者, 脏病也, 终不移”, 《临证指南医案》亦指出“而但湿从内生者, 必其人膏梁酒醴过度”, 《医学心悟》则有“过嗜醇酿则饮积”的描述^[2]。以上各医家对脂肪肝病因的论述可以归纳出:非酒精性脂肪肝的病因与饮食不当、肥甘厚味, 化湿生浊有关。

嗜食肥甘、酒醴膏浊之品, 肥甘厚味, 损伤脾胃, 化湿生浊炼津, 《杂病源流犀烛》言“饮啖过度, 好食油麦猪脂, 以致脾气不利, 壅滞为痰”, 《景岳全书》:“夫人之多痰, 皆由中虚使然, 果使脾强胃健, 则水谷随食随化, 皆成气血, 焉得留而为痰?痰湿内盛, 致脾气不运, 中焦气化不能, 则膏浊壅盛, “溢于外则皮肉膏肥, 余于内则膏肓丰满” (《黄帝内经素问集注》) , 形成膏浊病、肥气病等, 痰浊壅于中焦而上脾胃, 又久蕴则积而化热, 湿热亦伤脾, 嗜酒之人, 病腹胀如斗, 此得湿热伤脾” (《张氏医通》) 。又过食伤脾胃, “饮食自倍, 肠胃乃伤” (《素问·痹论篇》) , 如《温热经纬》云:“盖太饱则脾困, 过逸则脾滞, 脾气滞而少健运, 则饮停湿聚矣”。痰浊湿热久蕴, 入于血脉则脉道不利, 血运缓慢, 脉滞则络瘀, “湿气不行, 凝血蕴里而不散, 津液涩渗, 著而不去, 而积皆成矣” (《灵枢·百病始生》) ^[3,4]。

如果患者长期高糖、高脂、高热量、低纤维素饮食, 可能导致体内脂肪代谢失衡, 最终导致脾胃功能损伤。《素问·痹论》日“饮食自倍, 肠胃乃伤”。《医学人门》云:“善食厚味者生痰。”如长期高糖、高脂、高热量、低纤维素饮食, 脾胃功能不能正常运行, 不能分清去浊, 过量的水谷积聚于体内, 则痰湿形成, 阻塞于脉道, 久之则膏浊积聚, 形成痰浊膏肥, 溢于肌肤则为肥胖, 积聚于肝则为脂肪肝;同时肥甘太过可致中焦气化不能, 化热生湿, 炼津生痰, 而积皆成矣^[3,4]。

肝主疏泄, 脾主运化, 二者互相影响, “五脏受气于其所生, 传之于其所胜……肝受气于心, 传之于脾” (《素问·玉机真脏论》) 。木能疏土, 土能营木^[5]。“土得木而达”“木赖土以培之”。若肝气不疏, 克犯脾土, 气机阻遏, 脾失运化, 痰湿内生;而脾失健运则肝失培养;脾虚不运, 痰浊停聚中焦, 壅遏肝木, 则肝气失于条达, 痰浊隘脾损脾、肝郁气滞气郁之证, 致膏浊肥气之变, 形成肝脾失调之肝郁脾虚证, 肝癖变生^[6,7]。

饮食和情志影响肝脾脏腑功能, “食积太阴, 敦阜之气, 抑遏肝气, 故病在胁下……” (《金匮要略心典》) , “饮食自倍, 则脾胃之气既伤, 而元气亦不能充, 而诸病之所由生也” (《脾胃论·脾胃虚实传变论》) ;肝脾失调又影响气之疏利、运化、生成功能。肝郁则气机不畅, 疏利失调;脾虚则水谷运化失能, 营卫气生成不足, 元气不充, 后天失养;气机不利, 痰浊内生, 如李中梓“脾土虚弱, 清者难升, 浊者难降, 留中滞膈而成痰”, “肝经风木太过, 来制脾土, 气不运化, 积滞生痰” (《本草纲目》) 。肝脾失调, 升降乖戾, 水谷精微不归正化, 最终致痰浊内蕴于肝脾两脏^[8]。而痰浊入血, 血行缓慢, 脉道凝滞, 久积于肝, 痹阻血络, 浸淫肝脉则肝络瘀滞;肝气久郁而化火, 痰浊久积而化热, 痰热内蕴, 均伤津灼络, 肝络伤而瘀血留滞, 由此可见痰、瘀为脂肪肝的病理性产物。

西医目前对于NAFLD的发病机制的研究认为, “二次打击”是目前已知的主要机制。初次打击主要指胰岛素抵抗和脂代谢紊乱所导致的肝内脂质沉积, 导致单纯性脂肪肝, 二次打击主要指各种原因引起的氧化应激和脂质过氧化损伤, 引起非酒精性脂肪肝炎, 随之进展为脂肪性肝纤维化和脂肪性肝硬化。在疾病的起始阶段, 胰岛素抵抗会诱导外周脂肪组织动员, 血浆非酯化脂肪酸浓度明显升高, 但是脂肪酸在肝脏中的被利用却被抑制, 进而脂类物质在肝脏中蓄积, 在此病理生理过程中起作用的细胞因子包括肿瘤坏死因子、瘦素 (Leptin) 、脂联素 (Adiponectin) 、内毒素等;氧化应激反应的形成是在胰岛素抵抗及脂质蓄积的共同作用下, 肝细胞线粒体氧化功能加强, 细胞色素水平增高, 活性氧水平显著升高, 在此过程中腺苷三磷酸消耗的增多, 肝细胞受到损伤, 发生炎症反应, 同时反应的代谢产物, 胶原细胞等诱导肝细胞发生纤维化^[8]。鉴此, 王晓素教授认为, 临床治疗脂肪肝应重视仲师“肝病实脾”“肝病治脾”之旨, 提倡脂肪肝从脾论治。王教授对脂肪肝病因病机的特点分析:肝郁脾虚、痰瘀互结是早、中期脂肪肝的基本病机。

王晓素教授认为“健脾化痰”为早、中期脂肪肝治则。《难经·七十七难》论述到“见肝之病, 则知肝当传之于脾, 故先实其脾气, 无令得受肝之邪”, 仲景《金匮要略》云“见肝之病, 知肝传脾当先实脾”。《医学衷中参西录》云:“欲治肝者, 当升脾降胃, 培养中宫, 俾中宫气化、敦厚, 以听肝木之自理。”又云:“见肝之病, 当先实脾, 二句从未解者, 谓肝病当传脾, 实所以防其传, 如此解法固是, 而实不知实脾, 即所以理肝也。”叶天士倡导“补脾必宜疏肝, 疏肝即所以补脾也”。说明肝脾同治的重要性, 肝得脾精的柔润滋养, 得脾胃升降转枢, 脾则得肝之疏泄条畅。

病理性产物-“痰”是人体津液异常蓄积的产物;“湿”则有“外湿”和“内湿”之分, “外湿”指外感湿邪, 例如气候潮湿、久居湿地。“内湿”则专指脾胃运化失健而导致的津液分布失常。痰湿质人群多具有身体肥胖、易疲倦的特点。在古代典籍中, 各位医家对此早有论述, 《黄帝内经》“肥人”“肥贵人”“脂人”即形容其痰湿的表现;《格致余论》中“肥人多痰”“肥人湿多”, 《丹溪治法心要》“肥白人多痰湿”, 《张聿青医案》“体丰者多湿多痰”是脂肪肝痰湿特征的早期描述;《奇病论》中描述“肥者令人内热, 甘者令人中满, 其气上溢, 传为消渴”及《通评虚实论》中的“消瘅仆击, 偏枯痿厥, 甘肥贵人则膏粱之疾也”对痰湿与脂肪肝的关系也做了详尽的论述。综合各位医家的描述:脂肪肝与痰湿存在密切关系, 痰湿既是脂肪肝的病理产物, 又是脂肪肝向纤维化和肝硬化进一步发展的关键因素。因此, 对于脂肪肝患者的痰湿, 中医主要以疏肝理气、化痰祛湿为主要治则^[9,10]。

脂肪肝病位在肝脾, 肝脏为将军之官, 主升, 主动。肝主疏泄, 调畅气机。肝的疏泄功能正常, 则气机调畅, 气血和调, 经络通利, 脏腑、器官功能活动正常。而脂肪肝的患者, 由于脂质的过量沉积, 影响到肝, 致肝失疏泄, 气机不畅, 血行瘀滞, 致肝络瘀阻;湿浊内生, 聚湿生痰, 郁久化热;瘀血、湿热、痰湿浊相互搏结于五脏之脉络。王晓素教授倡用“健脾化痰”方 (组成:黄芪20g, 柴胡、白芍药、补骨脂、半夏、白术各10g, 泽泻12g, 玫瑰花8g, 木香6g, 茯苓15g。) 辨证施治早、中期脂肪肝, 屡获佳效。方中以黄芪、柴胡、白芍药为君药, 可以健脾疏肝, 益气升清;木香、玫瑰花疏肝解郁, 茯苓、泽泻、半夏、白术健脾化痰, 渗湿化浊, 为臣药;补骨脂补肾温脾, 为佐药。如兼有湿热中阻者则加黄芩、苍术、车前草等祛湿热;兼肝郁脾虚加党参、山药、茯苓、陈皮等健脾;兼热毒壅盛加黄连、知母、生地等清热解毒;血脂升高者酌加姜黄;尿酸升高者酌加土茯苓等。诸药合用, 共奏疏肝健脾、化痰祛瘀、活血软坚、利湿补肾之功。

李某, 男, 45岁。2017年3月23日初次就诊。主诉:右侧胁下轻微疼痛不适半年余, 加重半月。病史:半年前开始, 右侧胁下轻微疼痛不适, 白天减轻, 夜晚加重, 当地医院曾给予B超、肝功、血脂、腹部CT等检查, 当地医院确诊为非酒精性脂肪肝中度, 曾自服“多烯磷脂酰胆碱”, 上述症状无明显改善, 近半月感觉乏力, 食欲减退, 脘腹痞闷, 大便黄软成形;舌质暗紫胖大, 苔白厚腻, 脉细涩。既往有过量食用油腻、煎炸类食物及嗜酒史。查体:患者身形肥胖, 腹部膨隆, 肝肋下未及, 脾肋下未及。肝功能:ALT108.4U/ml;血脂:总胆固醇7.79mmol/L, 甘油三酯2.62mmol/L。B超检查示:脂肪肝, 脾 (厚44mm, 长径101mm) 。中医诊断:积聚 (证属肝郁脾虚、痰浊瘀滞) 。西医诊断:脂肪肝。治宜疏肝健脾、化痰祛瘀。处方黄芪20g, 柴胡、白芍药、补骨脂、地龙、当归、藿香、半夏、白术各10g, 泽泻12g, 玫瑰花8g, 木香、佩兰各6g, 茯苓、川芎、枳壳、丝瓜络各15g, 胆南星5g, 丹参、草决明各30g。每日l剂, 水煎取汁400 ml, 分早、晚2次温服。服药1周后症状改善, 右侧胁下疼痛减轻。治疗期间嘱其禁食油腻、煎炸类食物及动物内脏、戒酒, 加强饭后散步30min等有氧运动。二诊, 两胁下刺痛不适已减, 晨起口苦, 周身困重, 大便日2-3次, 无不适, 小便黄。舌苔薄黄稍腻, 舌淡暗, 脉弦细。上方去补骨脂、丝瓜络, 加杏仁、厚朴各10g, 生薏米30g, 14剂水煎服。三诊, 已无两胁下刺痛不适, 脘胀好转, 大便日2次, 畅, 小便不黄, 舌苔薄黄, 脉弦细。上方去柴胡, 加焦山楂30g, 继服14剂。四诊略有口苦, 余诸症好转, 继服上方。此后三诊方加减服用2个月余, 减重10kg, 复查肝功血脂正常, 腹部B超:未见明显异常。

按:本患者嗜食肥甘之品, 形体肥胖, 腹部膨隆, 痰湿内生, 积久化热, 痰浊碍脾, 脾运失常, 气机不畅, 肝气不疏, 形成肝郁脾虚、湿热内蕴证。治疗以疏肝健脾, 清利湿热为主, 兼以活血化痰通脉。选黄芪、柴胡、白芍药为君药, 可健脾疏肝, 益气升清;木香、玫瑰花疏肝解郁, 茯苓、泽泻、半夏、白术健脾化痰, 渗湿化浊, 共为臣药;补骨脂补肾温脾, 为佐药。川芎、胆南星、加强活血化痰, 软坚功效;枳壳行气以助活血;丝瓜络通经活络、引药入肝以为使药。以上各药合用, 达到疏肝健脾、化痰祛瘀、利湿补肾之功。

非酒精性脂肪肝 (NAFLD) 是一种无过量饮酒史, 遗传一环境一代谢应激相关因素所致的以肝细胞脂肪变性为主的临床病理综合征, 包括非酒精性单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎和非酒精性脂肪性肝硬化三种主要类型, 它的发生与肥胖, 特别是与腹型肥胖密切相关, 近年来随着人民生活方式和饮食结构的改变, 中国非酒精性脂肪肝的发病率逐年上升并有年轻化趋势, 已成为仅次于病毒性肝炎的第2位常见肝病, 而其后期肝硬化、肝癌的危害性、难治性, 使非酒精性脂肪肝的早期干预和治疗具有重要的意义^[11,12,13]。西医尚无针对NAFLD的特异靶点治疗手段, 目前在临床使用的他汀类药物虽有降低血脂的作用, 但长期使用有可能导致谷丙转氨酶升高^[14]。

脂肪肝发生的病机为肝郁脾虚, 痰湿瘀热内生而致, 治疗上以疏肝健脾为基础, 结合祛痰清热, 活血软坚为法, 标本兼顾, 气血同调。临床上王老师以“健脾化痰”方药治疗早、中期脂肪肝收到良好效果。能避免单纯西药治疗脂肪肝的副作用。中医药在脂肪肝的治疗和防治方面有良好的前景, 以适当的中药方药治疗, 辅以合理的有氧运动及个人调节, 方能收效显著。