王祚久(1914-1998),四川省丰都县人,川派妇科名中医之一,于1942年毕业于四川国医学院,到丰都中学任校医,参与发起成立丰都中医师公会,任主任学术委员。1956年调至成都中医进修学校任教,1957年调入成都中医学院附属医院妇科,从事临床和教学50余年,尤其擅长诊治妇科经、带、胎、产诸病,著有《中医妇科临床精华》[1]一书,形成了独具特色的学术思想及诊疗技术,并取得较好的临床疗效,不仅闻名全川,而且享誉全国。本文将王祚久老先生治疗盆腔炎性疾病后遗症的学术思想及临证经验作一总结概述,以供同道学习、继承和发扬光大。

盆腔炎性疾病后遗症,既往称为慢性盆腔炎,多由急性盆腔炎治不彻底而渐成,但亦可能发病隐匿,是育龄期女性的常见病及多发病。临床表现以下腹痛、腰骶痛最为突出,病程日久,反复发作,又常出现食欲不振、心跳、失眠、周身不适、日渐消瘦等神经衰弱症状,甚至可导致异位妊娠和不孕症的发生,严重影响患者的生活质量和生殖健康。

1 “瘀血、湿热、毒邪、正虚”为病因病机关键

《内经》谓:“邪之所凑,其气必虚。”《医宗金鉴》说:“若于此时,搏邪而胜,则邪气自然消散,气血复其流通而愈;若搏而不胜,则气血奔聚者为凝结不散而痛不止,病亦难愈。”因此王老认为主要因病中气血受损,或平素气血衰弱,抗病能力降低导致本病的发生。因气血衰弱,阴阳失调,抗病力微,则邪气方得长期稽留体内,匿藏于胞络之中,与正气相搏日久,邪气之毒作用延长,则气血之凝结加甚,而正气之伤亦必日渐加重,抗病能力更低,疾病更难痊愈。本病由渐而成,缠绵日久,由于瘀血、湿热、毒邪、正虚等因素,而致肝气失调,气郁而血滞,气血滞郁日久,则癥结生。又由于疼痛、白带淋漓、月经量多及痛经等因素,给机体带来恶性刺激及消耗,形成恶性循环,终成慢性迁延性的疾病。

2 病证结合,三型论治,独创新方验方

王老先生根据患者的病程长短和病情轻重将本病常分为湿热瘀阻型、寒湿瘀结型及癥瘕瘀结型三个证型。并在古方的基础上结合临证经验,创制新方和验方,取得较好临床疗效。

2.1 湿热瘀阻型

此型炎症并未完全静止,有复燃的趋势。症见低热起伏或无热,腰酸腹痛,经行加重,经量多超前,常淋漓不净,带下赤白或色黄而秽臭,口干舌质红,苔薄黄或黄腻,脉弦数。治宜清利湿热,活血化瘀。王老拟定了方药加味四逆散(柴胡20g,赤芍15g,枳实9g,甘草6g,红藤15g,半枝莲15g,白花蛇舌草15g,蒲公英30g,当归9g,桃仁9g,丹皮9g),以及加减血府逐瘀汤(当归9g,川芎6g,赤芍9g,生地黄12g,桃仁9g,红花9g,败酱草24g,千里光30g,甘草3g)。此外,王老还独创盆腔炎方(蒲公英20g,蚤休15g,当归10g,延胡索10g,川芎6g,赤芍10g),方中蒲公英、蚤休清热解毒,当归、川芎行气活血,赤芍清热祛瘀,延胡索行气止痛。热毒重可加银花、连翘、败酱草;偏血热可加丹皮;偏湿重可加白术、苍术;偏湿热可加萆薢、黄柏、车前仁;触及包块可加三棱、莪术;疼痛明显多加乳香、没药;腰痛可加续断、桑寄生;气血不足可加黄芪、鸡血藤;失眠可加酸枣仁、夜交藤。

2.2 寒湿瘀结型

此型属慢性盆腔炎迁延日久,局部纤维组织增生,血液循环力弱,新陈代谢降低,机能衰减。症见少腹胀痛发凉,腰酸背痛怕冷,经行或劳累后更甚,经量少而期延后,色紫有块,少腹得温则舒,带下色白如涕清冷,舌质淡苔白,脉沉细或涩。治宜温经散寒,活血化瘀。方以加味桂枝茯苓丸(桂枝9g,茯苓9g,赤芍9g,丹皮9g,桃仁9g,当归9g,红花9g,莪术6g,三棱6g)。

2.3 癥瘕瘀结型

此型为附件炎性粘连或炎性包块者。妇科检查子宫活动受限,少腹一侧甚或两侧有粘连或包块形成,疼痛并压痛,小腹下坠,腰骶痛,带下痛经,舌质红或有瘀点,苔白或微黄,脉弦滑。治宜理气活血,软坚散结。王老拟定了方药香棱通经散(丹参15g,当归9g,赤芍9g,川芎9g,桃仁9g,红花9g,三棱6g,莪术6g,香附9g,牛膝9g,柴胡9g,延胡索9g)。

3 内外合治,疗效更佳

王老认为盆腔炎性疾病后遗症的治疗,必须考虑局部与整体的关系,以综合疗法为适宜,除内服药物外,其他的综合治疗亦不可忽视。中药保留灌肠、局部药物热敷、穴位注射、针灸不但可以产生良好的抗炎以及止痛活血化瘀等作用,且对全身的机能状态,也产生良好影响,对疾病的痊愈,具有一定的促进作用。此外参加适当的锻炼,增强体质,改善全身机能状态,加强患者战胜疾病的信心,亦是战胜慢性炎症的重要一环。气功疗法对本病的疗效也极为显著。

3.1 中药保留灌肠

中药保留灌肠使药物经直肠黏膜静脉丛吸收,减轻了肝脏的代谢负担,也避免了药物对胃肠道的刺激。直接作用于盆腔改善血液循环,软化增生粘连的结缔组织,达到消炎目的。王老创制了红藤汤(红藤30g,败酱草20g,赤芍15g,蒲公英25g)。用法:将上药煎至100ml,用5号导尿管或小儿肛管,插入肛门内14cm以上,在30分钟内灌完,灌完后卧床休息30分钟,1日1次。

3.2 穴位注射疗法

穿心莲注射液20mg,选维胞或气穴,分2～4穴注入,以4～7天为1疗程,该法适用于盆腔炎性疾病后遗症湿热瘀结的患者。亦可采用复方当归注射液,选取八髎穴中的1～2穴,交替注射,每穴0.5ml,每日或隔日1次,10次为1疗程,尤适用于盆腔炎性疾病后遗症以腰骶酸痛为主要症状者。

3.3 中药热敷

中药热敷,药物发散透入肌肤,使毛细血管扩张,促进血液循环,利于炎症的消散吸收。王老以千年健、追地风、川椒、白芷、羌活、独活、红花、没药、乳香各30g,血竭9g,续断、桑寄生、当归、防风各120g,艾叶、透骨草各250g,五加皮120g共为粗末。将药末放入布袋中,每袋重300～500g,用时将药袋蒸透为度,然后热敷于下腹部,每次30分钟,每日1～2次。每包药用15～20次。

3.4 针刺疗法

选取关元、水道、足三里、三阴交,以中等刺激,留针30分钟,每日1次。待显著好转后,可间日1次。

4 典型医案

彭某某,女,30岁,教师。1971年产后曾患附件炎,经西医治疗未见明显好转。于1973年9月症状加重,遂来本院治疗。刻诊:两侧少腹疼痛,腰骶痛,月经提前,黄带多,口微苦,大便干,舌质红,脉弦。妇科检查:子宫稍大,活动,无压痛,左侧附件能扪到包块,囊样感,约5cm×4cm×4cm大小,有轻度压痛,右侧附件增厚。辨证:气滞血瘀兼夹湿热型。治法:理气,清热,利湿。处方(柴胡20g,赤芍15g,枳实9g,甘草6g,红藤15g,桔梗6g,花粉12g,知母6g,木通15g,泽泻9g,生地黄12g,川楝炭3g,甘草6g),每日1剂,水煎服。治疗中随症加减,共服药155剂,于服药120剂时,症状显著好转。妇科检查:包块已缩小为3cm×2cm×2cm大小,继续服药于治疗5个月时,再进行妇科检查,包块已完全消失,症状亦消失,嘱再服药1个月以巩固疗效,半年后随访,未再复发。

按:盆腔炎症局限于附件时称为附件炎(包括输卵管炎及卵巢炎),慢性附件炎往往由急性期治不彻底而渐成,缠绵日久,以下腹痛或腰骶痛为主要表现,根据该患者的症状、妇科检查诊断为慢性附件炎性包块(现已更名盆腔炎性疾病后遗症)。由于患者产后体虚,湿热之邪内侵,蕴结于下焦,与气血相博结于冲任、胞宫,阻滞气机,不通则痛,故见少腹疼痛;气滞血瘀,瘀滞胞脉,胞脉系于肾,故痛连腰骶,日久成癥;湿热扰及冲任,血海不宁,故见月经提前;湿热下注,伤及任带,则见带下量多;湿热瘀结内伤,则见口苦、大便干,结合舌脉,王祚久老先生辨证为气滞血瘀兼夹湿热型。治以理气,清热,利湿。选用四逆散为主方化裁,四逆散源于《伤寒论》,方中柴胡疏肝理气、解郁散结;白芍养肝和营,缓中止痛;枳实破气宽中,除胀消痞;甘草缓急解毒,调和诸药。四药合用,共奏疏肝解郁、散结解痛之功。王老先生常以此方为基本方,活血祛瘀、理气止痛;清热凉血可选加红藤15g,半枝莲15g,白花蛇舌草15g,蒲公英30g;利湿可选加木通6g,泽泻9g,茯苓12g;有肿块者可选加三棱6g,莪术6g;痛甚者可选加制乳香6g,制没药6g,橘核9g;白带多者可加白芷9g,乌贼骨21g;排脓可加桔梗6g,川贝母6g;寒甚者可加小茴香9g,吴茱萸3g;有热者可加黄芩12g;腰痛者可加桑寄生18g,续断24g;病久体虚者可加黄芪15g,党参15g。该患者历时5月坚持治疗,最终症状消失、包块完全消失,疾病痊愈。

5 体 会

王老认为盆腔炎性疾病后遗症的关键病因病机为“湿热、瘀血、毒邪、正虚”,属于虚实夹杂之证,通过活血化瘀为主,结合患者的病程长短和病情轻重,分三型辨证论治,同时发挥中医外治法的特色和优势,配合中药灌肠、穴位注射、中药热敷、针刺疗法等,在临床中取得了很好的疗效,值得后辈继承学习、推广应用。