食管癌是发生在管管上皮组织的恶性肿瘤, 其临床表现为:进食梗阻, 或吞咽困难, 呕吐痰涎, 或食入即吐, 伴胸骨疼痛, 形体消瘦等。在中医古籍文献中, 类似于“噎膈”、“噎”、“膈”、“反胃”等病症。林丽珠教授从医三十年, 积累了丰富的临床经验。笔者有幸跟师临证, 获益匪浅, 兹介绍林师治疗食管癌经验如下。

1 临证发微

痰、瘀为食管癌的基本病理因素, 痰瘀互结是食管癌的重要病机。痰性黏滞缠绵, 贯穿整个噎膈病程的始终, 易留伏遏阻于食管, 是噎膈病情缠绵难解的原因。痰留着不去, 阻碍气机, 痰气交阻, 故噎膈患者早期可见到吞咽不适, 呕吐痰涎, 胸膈痞闷疼痛等症;痰停留食管恒久不化, 积为陈痰或顽痰, 则病情反复, 逐渐恶化, 吞咽困难, 梗阻呕恶日益明显。故徐灵胎评《临证指南医案》云:“噎膈之证, 必有瘀血、顽痰、逆气, 阻隔胃气”, 明确指出噎膈与气滞痰阻有关。此外, 因痰瘀为津液所化, 津液耗伤, 食管失润则口干咽燥, 肠失润泽, 故大便干结, 坚如羊屎。病变日久, 长期饮食不入, 化源告竭, 必形体更为消瘦, 肌肤枯燥, 面色晦滞, 若病情继续发展, 阴损及阳, 阴阳俱衰, 则肾之精气并耗, 脾之生化告竭, 必形体羸瘦日甚, 或伴有肢体浮肿, 病情危笃。

林师认为, 食管癌病位在食道, 为胃气所主, 常与肝、脾相关, 多为本虚标实之证。标实为气郁、痰阻、血瘀等相互兼杂;本虚为津亏血燥, 阴损及阳等, 共同形成食道狭窄, 津液干枯, 是其关键病机。故治疗食管癌当围绕气、痰、瘀、虚。根据临床实际, 分为以下几种证型: (1) 痰气交阻型, 症见:吞咽梗阻, 汤水可下, 间或汤水难入, 入口即噎, 吐痰涎色白, 或稀或稠, 舌胖苔白腻, 脉弦滑。治宜理气化痰, 方用旋覆代赭汤合半夏厚朴汤加减, 或予启膈散; (2) 痰热郁结型, 症见:吞咽梗阻, 泛吐涎沫粘稠, 色黄白相间, 胸满闷痛, 口苦咽干, 舌红苔黄腻, 脉弦数。治当清热化痰, 方以黄连温胆汤加减; (3) 痰瘀互结型, 症见:吞咽梗阻, 甚则汤水难下, 入口即噎, 泛吐涎沫或夹有血丝血块, 或色如赤豆汁, 并胸背疼痛, 舌黯紫有瘀斑, 脉弦涩。治宜活血化痰理气, 方以血府逐瘀汤加减; (4) 津亏痰结型, 症见:吞咽梗涩而痛, 泛吐涎沫量少而稠, 咽干不欲饮, 胸背灼痛, 形瘦肤干, 大便干结。舌红苔厚而干, 脉弦数或细数。治宜养阴生津, 散结化痰, 方用麦门冬汤加减; (5) 正虚痰实型, 症见:吞咽梗阻, 泛吐泡沫状痰涎, 量多清稀, 并面色苍白, 或动则气促, 或面浮足肿, 或腹胀纳呆, 或大便溏泻, 舌淡苔白, 脉细沉或细弱。治以益气通阳, 健脾逐饮, 方可选归脾汤或右归丸。

2 验案举隅

钟某, 男, 48岁, 住院号:254872, 2010年5月22日初诊。主诉:吞咽不畅半年, 发现食道肿物2月余。

病史:患者2009年12月无明显诱因下出现吞咽硬物困难, 无饮水呛咳, 无声音嘶哑, 当时未予重视, 后症状加重, 2010年3月行食道钡餐检查, 考虑“食道癌可能性大”, 4月7日行CT检查:胸上段水平食道管壁不规则增厚, 考虑食道上段癌可能。遂行胃镜病理活检, 提示:食管鳞状细胞癌。诊断为“1、食管鳞状细胞癌;2、糜烂型胃炎 (胃体, 胃窦) , HP (+) ”, 4月20日开始行放疗, 放疗期间出现发热, 口干明显, 暂停放疗。5月8日开始行DP方案化疗, 过程顺利。现为求进一步门诊中医药治疗就诊。

初诊时症见:患者精神疲倦, 消瘦乏力, 口干, 胸背部灼痛, 吞咽不畅, 吞咽疼痛, 胃纳差, 二便调。舌暗红少苔, 脉弦细。中医诊断:噎膈;西医诊断:食管癌周围间隙、纵隔淋巴结转移放化疗后 (T4N1M0Ⅲ期) 。

中医辨证为津亏痰结证, 治以养阴生津, 化痰散结, 方用沙参麦冬汤加减:桃仁10 g, 壁虎6g, 麦冬15 g, 沙参30 g, 玄参20 g, 厚朴15 g, 金银花15 g, 丹参10 g, 木蝴蝶10 g, 岗梅根15 g, 茯苓25 g, 山慈菇15 g, 甘草6 g。七剂, 水煎服。

2010年5月29日二诊:患者口干及吞咽疼痛较前好转, 胸背部灼痛减轻, 仍吞咽不畅, 口淡, 胃纳欠佳, 大便偏硬, 舌暗红苔白, 脉弦细。继续以养阴生津, 化痰散结为法, 佐以滋阴益肾之品, 具体方药如下:壁虎6 g, 猫爪草30 g, 半枝莲15 g, 山慈菇15 g, 茯苓25 g, 龙葵30 g, 女贞子20 g, 墨旱莲20 g, 佛手15 g, 紫苏梗15 g, 丹参15 g, 桃仁10 g, 黄精30 g, 地龙10 g, 牡丹皮15 g。

2010年6月15日三诊:服药2周后, 精神疲倦, 吞咽不畅感有所缓解, 口干减轻, 胃纳欠佳, 无嗳气泛酸, 无胸背灼热等, 大小便基本正常。舌质淡暗, 苔白, 脉细。阴液得补, 脾胃仍虚, 治以健脾化痰, 祛瘀散结, 处方:法半夏10 g, 厚朴15 g, 茯苓25 g, 白术15 g, 薏苡仁30 g, 浙贝母10 g, 紫苏梗15 g, 枳壳15 g, 山慈菇15 g, 夏枯草20 g, 玄参15 g, 甘草6 g。

患者长期门诊服用中药, 2010年5月8日开始行DP方案联合恩度化疗4程, 6月28日复查胸部CT示:食道上段癌并纵隔淋巴结转移治疗后较前好转, 疗效评价为PR。患者于2010年8月26日行食管原发灶及纵膈淋巴结转移灶三维适形放疗, 在中医药调治下顺利完成放射治疗。2011年3月24日复查PET/CT:1.食管癌伴纵隔淋巴结转移化疗后, 与我院末次CT相比无明显变化, 代谢未见增高, 考虑为肿瘤经治疗后受抑制;2.双侧筛窦轻度慢性炎症;3.双上肺放射性肺炎。患者此后门诊随诊, 以养阴生津, 化痰散结为法加减调服, 各项症状改善, 随访至2014年12月, 情况稳定, KPS评分90分。

按:放射治疗是食管癌的重要治疗手段。在中医范畴, 放疗属火邪热毒, 热郁化火, 灼津耗液, 则胃阴亏耗、肾水源竭。故患者会出现口干、口腔黏膜糜烂、吞咽困难、食欲减退等症状, 严重者应停止放疗, 临床选药以滋肾益胃之品, 常选用沙参麦冬汤或增液汤加减, 以麦冬、沙参、玄参、白茅根、天花粉、黄精、女贞子、旱莲草等药物养阴滋肾;同时, 辅以清热解毒之法, 如蒲公英、夏枯草、银花、连翘、白花蛇舌草等药物。本例患者就诊时表现为消瘦乏力, 口干, 胸背部灼痛, 吞咽不畅, 吞咽疼痛, 胃纳差, 二便调。舌暗红少苔, 脉弦细。辨证属津亏痰结, 热毒伤阴, 故治疗以养阴生津为主, 方用沙参麦冬汤加减, 辅以金银花、桃仁、壁虎等清热解毒, 活血散结。二诊时患者口干及吞咽疼痛较前好转, 但吞咽不畅, 口淡, 胃纳欠佳, 大便偏硬, 舌暗红苔白, 脉弦细, 此乃胃阴灼伤, 伤及肾水, 故继续以养阴生津, 化痰散结为法, 佐以女贞子、旱莲草、黄精等滋阴益肾之品。三诊时患者口干, 胸背部灼热等热毒伤阴表现基本缓解, 但仍疲倦, 纳差, 阴液得补, 脾胃仍虚, 故治以健脾化痰, 祛瘀散结, 以茯苓、白术、薏苡仁、法半夏等健脾化痰, 浙贝母、山慈菇、夏枯草等祛瘀散结, 辅以厚朴、紫苏梗行气降逆等。整个辨治过程贯穿了健脾和胃, 行气降逆的指导思想, 并随症施以清热解毒, 养阴滋肾, 活血散结之法。患者长期门诊中医药治疗, 在有效缓解放化疗毒副作用的同时, 兼顾解毒抗癌, 取得了良好的治疗效果。

3 结语评述

食管癌是常见的一种消化道恶性肿瘤, 在世界恶性肿瘤中居第6位, 全世界每年约有30万人死于食管癌。我国是世界上食管癌高发国家之一, 每年平均病死约15万人。早期食管癌与中、晚期食管癌的预后有着很大的差别。食管癌的预后较差, 总的五年生存率只有10%～15%。

目前, 食管癌的首选治疗方法仍然是手术, 其早期 (0～Ⅰ期) 术后5年生存率90%, 但在医院就诊患者中绝大多数为中晚期, 可手术者仅占20%, 术后5年生存率20%～30%。放射治疗是食管癌主要的、有效的手段之一, 其早期患者单一放疗的5年生存率为67.6%～75.0%, 可手术者为23.3%, 而局部晚期不能手术者仅10%左右[2]。作为全身性治疗手段的化疗虽然近期缓解率较高, 但缓解期较短, 目前主要应用于中晚期食管癌患者的姑息治疗, DDP联合5-FU是目前临床上治疗食管癌的一线化疗方案, 该方案的报道有效率也仅为20%～50%。

中医认为, 食管癌病位在食道, 为胃气所主, 与肝、脾、肾紧密相关, 其病因病机归纳为气、痰、瘀、热之变, 七情郁结、饮食不节、脾胃受伤、痰湿凝结、血气亏损、先天禀赋不足等, 诸因素与本病有关。根据本虚标实之不同, 多责之于虚、郁、痰、毒、瘀五端。中医药在治疗食管癌方面, 紧扣病因病机, 围绕五端采用补虚、解郁、化痰、解毒、逐瘀五法, 对抑制肿瘤的生长、改善症状、提高生活质量、延长生存期有确切疗效。

目前, 随着大量临床观察及实验研究的深入, 中医药治疗食管癌已取得了较好的疗效。同时, 中医药在阻断治疗癌前病变, 预防食管癌的发生, 以及在综合治疗中的减毒增效作用等方面都表现出了其独到的优势。实验研究表明[4], 中医治疗及西医治疗二者在抑制DNA合成、抑制肿瘤血管形成、诱导细胞分化、促进细胞凋亡、调节机体免疫功能等方面, 其抗癌机理是相一致的。以中医与西医 (放、化疗) 结合, 取长补短, 有利于更好的治疗食管癌。充分发挥中西医各自的优势, 深究机理, 探求病本, 提高疗效, 这要求制定严格的诊疗及疗效标准, 进行严密的临床观察;同时加强实验研究, 筛选出有效的药物, 探求最佳的治疗方案, 达到最理想的临床疗效。