陈宝田教授从事中医临床50余年,善从心肝论治失眠。流行病学研究显示,不同国家和地区的失眠患病率为10%～15%[1]。长期失眠会使患者产生或加重焦虑、抑郁等精神问题。陈教授认为,正常睡眠是“阴平阳秘”的重要表现,而失眠是阴阳失和的表现。陈教授认为,情志内伤、伤及心肝是失眠的主要病因,心肝受损、心神不宁是失眠的主要病机,根据病因病机确立疏肝宁心的治法并重视心理疏导。现将陈教授从心肝论治失眠的经验介绍如下。

1 失眠病因病机
失眠中医称不寐,《黄帝内经》中阳不入阴理论是最早关于不寐病机的认识,其以阴阳营卫立论,密切联系脏腑经络气血,一直为后世医家遵循的不寐发生的总病机[2]。中医学认为,人的健康状态为“阴平阳秘”,睡眠占据人类生命约三分之一的时间,睡眠状态是反映阳入于阴、营卫交汇是否正常的重要表现,因此,阴阳营卫失和是不寐的病机总纲。

1.1 情志内伤、伤及心肝是失眠的主要病因
清代程钟龄将失眠的病因概括为饮食、情志、外邪、体质、环境五大因素。《张氏医通》曰:“平人不得卧,多起于劳心思虑,喜怒惊恐”,可见,精神、情志因素是失眠的主要发病因素。

西医认为,失眠由精神心理因素、躯体因素、环境因素、生物因素及药物因素等引起。人群中具有神经质、内化性、易焦虑和完美主义的个体特征者易发生失眠[3]。这表明精神心理因素是失眠的重要病因,在这一点上西医与中医的认识不谋而合。

《王孟英医案》云:“肝主一身之气,七情之病必由肝起。”肝主疏泄,若肝主疏泄功能正常,则气机调畅,情志调畅;若肝失疏泄,气机怫郁,则情志不舒。同时,情志因素会反作用于肝,情志不舒则伤肝,影响肝的正常生理功能。因此,情志因素与肝密切相关。《灵枢·口问》曰:“心者,五脏六腑之主也……故悲哀愁忧则心动。”可见,情志因素与心也有密切关系。心主神明,情志也属神的范畴,故也可以说心主情志,情志作用亦可以反作用于心。因此,心肝二脏共主情志。

综上,情志内伤是失眠的主要病因,情志内伤通过作用于心肝二脏,影响心肝生理功能引起失眠。

1.2 心肝受损、心神不宁是失眠的主要病机
明代医家张景岳提出神主睡眠,《景岳全书·不寐》云:“寐本乎阴,神其主也,神安则寐,神不安则不寐。”在藏象理论中,五脏藏五神,魂、神、魄、意、志分别藏于肝、心、脾、肺、肾。五神的主宰为心,“心者,君主之官,神明出焉”。心主神,对神的支配和影响起着主导的作用。

西医认为,失眠发病的关键是焦虑。刘晓萌等[2]从认知行为理论角度阐释失眠的发病机制:核心即认知以焦虑的形式,成为失眠的易感、诱发和维持;经常焦虑的个体更容易对生活事件做出反应,仅需较小的外界刺激,就会出现急性失眠。焦虑属中医学情志病范畴,与肝、心密切相关。肝主疏泄,调畅气机,畅达精神情志;心主神明,主宰精神、意识、思维活动。肝、心两脏相互为用、协调配合,共同维持“神”的活动,维持正常的睡眠。若过度焦虑、抑郁,情志内伤会导致气机郁滞、肝失条达;思虑过多则神动不安。故心肝受损、心神不宁发为失眠。

1.2.1 心肝受损,血不养神
神在人体内的活动是需要物质基础的。《灵枢·营卫生会》云:“血者,神气也。”说明血液是心神的重要物质基础。从失眠患者的年龄来看,中老年人居多,因“老者之气血衰,其肌肉枯,气道涩……故昼不精,夜不瞑”;从性别来看,女性居多,因女性生理特殊,每月经血随期而至,《灵枢·五音五味》曰:“今妇人之生,有余于气,不足于血,以其数脱血也。”且女性易为情志所伤,故女性易患不寐。

神的物质基础——血,与心肝二脏密切相关。《素问·五脏生成》云:“诸血者,皆属于心。”“心主血脉”,心气能够推动和调节血行于脉中,流于全身,濡养全身各脏腑形体官窍;心气能够奉心化赤而生血,即将水谷精微化为血液,保证人体血液供应充足。《灵枢·本神》云:“肝藏血,血舍魂”,肝藏血则可以养身安魂。“随神往来谓之魂”,魂是五神之一,受心神的统帅与支配,以肝血为依托。心主神明藏神,肝藏血舍魂,魂随神往,昼随神游于目而动,夜魂归于肝而静,心境平和,神魂安定而能寐[4]。

1.2.2 心肝受损,营卫失调
阴阳营卫失和是医家们遵循的不寐病机总纲,从心肝探析不寐病机是从脏腑角度进行探讨。失眠是由于阳不入阴、营卫不能正常交汇。而少阳为枢,主开合,既是病邪的出入场所,病情转变的门户,同时也是卫气由阳入阴,由阴出阳的枢机,因此,少阳枢机不利是导致卫阳不入营阴的病机关键[5]。

足少阳胆经、手少阳三焦经均与肝有着密切的联系。胆与肝互为表里,两者经络相互络属,生理相关,胆附于肝,内藏胆汁,肝主疏泄,促进分泌排泄胆汁,协调脾胃气机,促进脾胃纳运水谷。在调节情志方面,胆主决断,肝在志为怒、主谋虑,肝胆共同辅佐心主神的功能,相互协调,则情志和调稳定。三焦为津液运行的通道,三焦通畅、肝主疏泄功能正常,则两者共同维持正常的津液代谢。因此,少阳是沟通心肝、阴阳营卫出入的重要桥梁之一。

《灵枢·大惑论》云:“卫气不得入于阴,常留于阳,留于阳则阳气满,阳气满则阳盛,不得入于阴则阴气虚,故目不瞑矣。”可见,阴阳脉是卫气出阳入阴的桥梁,是卫气调节睡眠的重要环节[6]。因此,阴阳脉也是沟通阴阳营卫的重要桥梁之一。此外,从《灵枢·卫气行》可知,卫气昼夜循行与眼睛有紧密联系。《杂病源流犀烛》云:“脉之剽悍,同于卫气,而皆出于目眦。”卫气、脉皆出于目眦,调控眼睛的开阖,影响睡眠。《血证论·卧寐》云:“肝病不寐者,肝藏魂,人寤则游魂于目,寐则魂返于肝。”五脏之中,肝开窍于目,肝为心之母,因此,眼睛与心肝二脏密切相关。故眼睛也是阴阳营卫与心肝沟通的重要桥梁。

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