1 头痛为瘀、风、湿、虚四者杂合而成

陈教授认为头痛病机多疲、多风、多湿、多虚, 常由四者杂合而致。其中, 癖血内阻和风邪侵袭贯穿着病程的始终, 因而活血疏风为其法中之法, 选用桃红四物汤加祛风之品组成基本方治疗。

药用:川芎15-20g, 当归10g,桃仁10g,红花10g,生地黄10g, 防风10g, 羌活10g,独活6 g , 鸡血藤30g。临证之时, 根据其不同证型, 遣方用药, 灵活变通。

2 活血为治头痛之主法

肝主疏泄, 调畅气机, 与胆互为表里。肝胆两经布于头, 肝经行于头之巅, 胆经行于头之侧。若肝郁气滞, 经阻血痪, 清阳不通, 发为头痛, 为癖血成因之一。头为人体之巅, 易受砸打撞击, 损伤脉道, 离经之血不归于脉, 阻塞不通而痛, 为癖血成因之二。慢性头痛, 往往缠绵难愈, 久病入络, 致络脉癖阻, 为疲血成因之三。临床多表现为头两侧和巅顶或外伤部位疼痛, 固定不移, 呈锥刺样或伴胀痛和跳痛, 经久不愈,舌质暗或有癖点癖斑, 脉多呈细涩。患者常有部分脑电图异常, 甲皱微循环呈痕滞象, 发作前5-羟色胺含量多增高、发作时降低, 发作时5-羟色胺受体基因表达阳性, 血浆内皮素、一氧化氮含量明显较高, 故陈教授倡慢性头痛多疲之说。为此, 活血化癖为治慢性头痛之主法。以癖血内阻为独立表现者, 用基本方加重活血化疲之品的用量, 尤其重用川芎。陈教授认为川芎是治头痛之要药, 其味薄气雄, 性能疏通几, 行血中之气, 祛血中之风, 引诸药上行头目, 直达病所。张元素称川芎“ 上行头目, 下行血海, 能疏肝经之风, 治少阳厥阴经头痛及血虚头痛圣药也” 。

统计陈教授治疗头痛拟方中, 川芎使用频率最高, 达80%以上, 其中一半方剂川芎用至30g , 甚者更多。

例如: 曾某, 女,27 岁。右侧头痛3 年余, 呈针刺样痛, 固定不移, 因生气而加重, 每次发作持续1 一2 天, 每周均发。头部C T、多普勒未见异常, 甲皱微循环呈严重癖滞象, 脑电图部分异常, 发作前血浆5-羟色胺含量148.76ng/ml,发作时83.69ng/m l (正常对照为114.16ng/ml )。电镜观察血小板超微结构变化, 见血小板形态多样, 表面不规则, 体积较大, 部分血小板伸出粗而长的树枝状伪足, 末端膨大彼此粘连,形成较多的聚集体。舌质紫暗有痪点, 脉细涩。

诊断: 血管性头痛, 中医属血痪型头痛, 用基本方川芎改为30g, 加蜈蚣2条。10剂痛止, 随访半年未复发。

3 疏风宜分辨寒与热

风为阳邪, 其性轻扬, 头为诸限之会, 巅高之上, 唯风可至, 故有“ 伤于风者, 上先受之” 之训。《金匾翼》亦云: “ 偏头痛者, 由风邪客于阳经… … 久而不已, 故谓之偏头痛。” 从临床来看, 大多数患者反复发作, 忽犯忽止, 作止无常, 亦证之风邪“ 善行数变” 之理, 其病且常遇风触发或加重, 乃风邪为患之明证。风邪上犯巅顶, 清阳之气受阻,气血不畅而发为头痛。所以古人谓之头风。

然其风邪有兼寒兼热之别。其风寒者, 多遇寒发作或加剧, 寒冷季节发作频繁, 舌苔白薄, 脉弦紧, 治拟活血疏风散寒, 用基本方食麻黄附子细辛汤加减。其风热者, 头痛如裂, 多呈阵发性, 每遇热或日晒发作或加剧, 夏季发作频繁, 凉风吹则舒, 或有大便干结, 舌苔薄黄、舌质红, 脉弦有力, 治拟活血清热疏风, 用基本方加黄芬、柴胡、生石膏等。

例如: 张某, 男,32 岁。左侧头面部阵发性疼痛7 月, 呈刀割样灼痛, 每日疼痛发作10 次许, 每次持续1 ~ 2 分钟, 吃饭、刷牙、讲话均可诱发, 大便秘结, 服多种西药及百余剂中药罔效。检查: 疼痛部位无感觉障碍, 颈部无淋巴结肿大, 鼻咽部未见肿物, 副鼻窦无压痛, 无牙周炎、牙髓炎、龋齿, 脑电图、头部多普勒、头部C T 未见异常, 血浆5 一轻色胺正常, 甲皱微循环呈察滞象。舌质淡红、苔薄黄, 脉弦稍数。

诊断: 原发性三叉神经痛, 中医属风热型头痛, 用基本方加生石膏30 g, 大黄1 0g, 黄芩1 0g, 柴胡1 0g,蜈蚣2 条, 钩藤2 0 g (后下) , 全蝎6 g。7 剂痛缓,14 剂痊愈, 追访3 年未复发。

4 化湿宜分痰湿与水湿

湿邪上犯巅顶, 阻遏清空, 清阳不振, 遏滞不通, 而为之头痛。湿邪重浊, 故头部多有紧缩感或束带感或头痛如裹, 肢体困重; 湿为阴邪,又为长夏之主气, 多在阴雨天或氮氛熏蒸之时发作或加重,湿性粘滞, 往往头痛病史在1 年以上, 多则30 年。湿邪头痛者, 形体多肥胖, 苔白腻, 脉濡滑。临证时须分辨痰湿与水湿。若痰湿中阻上蒙清窍者, 除见头痛外, 则兼有胸院满闷, 恶心呕吐痰涎, 临床上顽固性头痛非癖即是痰, 故有“ 百病多由痰作祟” 和“ 顽痰瘤疾” 之说,治用基本方合吴茱英汤或二陈汤加减。若以水湿内停所致头痛者, 兼见小便不利, 水肿身重,此型女性多见, 治用基本方合五等散加减。

例如: 吴某, 女, 41岁。头痛反复发作5 年,平时头重并有束带感, 头痛多在阴雨天发作, 发作伴有头昏、恶心呕吐、涎多、嗜睡, 无视物转动, 无耳鸣, 颈椎X 线片未见骨质增生, 头部多普勒未见颈椎动脉供血不足, 脑电图未见异常,耳科会诊除外耳源性疾病, 发作前血浆5-羟色胺含量131.71ng/ml , 发作时91.28ng/ml(正常对照为1 15.2 6ng/ml )。舌质淡红、苔白腻, 脉弦滑。

诊断: 血管性头痛, 中医属痰湿头痛。用基本方加吴茱英10 g, 姜半夏1 2g , 陈皮1 0g , 胆南星10g。用6 剂诸症悉减,15 剂诸症悉除, 随访2 年未复发。

5 补虚宜分属气与属阴

慢性头痛, 属虚者多由气虚和阴虚。气虚卫外失固, 易致风邪侵袭。`痰饮水湿内停者, 多由肺脾肾气虚, 水湿失运。瘀血内阻者也可由气虚不行。正如《诸病源候论· 头面风候》所云: “ 头面风者, 是体虚, 诸阳经脉为阳邪所乘也。诸阳经脉, 上走于头面, 运动劳役, 阳气发泄, 腆理并而受风, 谓之首风。病状头面多汗恶风, 病甚则头痛。”临床观察头痛病人疲劳后发作或加重,休息、睡眠后症状减轻或消失, 此由劳则气耗,风邪乘虚而入, 或气虚运化失常痰饮水湿内停,或推动血脉无力, 致气虚血瘀。治用基本方加黄芪30 g。若肝肾阴虚, 水不涵木, 肝阳不敛, 虚风内动, 除头痛外, 表现为眩晕耳鸣、腰膝酸软、失眠多梦, 治用基本方加钩藤、菟丝子、生龙骨、生牡砺, 白芍改用30 g。

例如: 张某, 女,41 岁。头隐痛2 年余, 耳鸣如蝉, 继之头痛, 部位不定, 失眠多梦, 腰痛膝软, 全身乏力。`

检查: 头部多普勒、脑电图正常,发作前血浆5-羟色胺含量127.63 gn /ml 发作时98.32ng/ml (正常对照为113.51ng/m l )。苦质淡红、苔薄, 脉弦细。诊断: 血管神经性头痛, 中医属肝肾阴虚, 用基本方加冤丝子15g ,生龙骨30g(先煎) , 生牡蛎30g ( 先煎) , 白芍改用30 g。服10剂头痛消失, 但仍头昏、耳鸣, 乃用杞菊地黄丸加磁石、夜交藤各30g,15剂后诸症消失。