短气未必都是虚，胸痹半表半里实

　　上世纪60年代有了心电图机，冠心病诊断渐渐明确，以中西医结合探讨其临床经验论著逐渐增多。对冠心病多有胸闷、胸痛，认为是痰饮瘀血阻滞的病因病机，这一认识颇为一致。而怎样从整体上看待冠心病是虚还是实上存有分歧。其中有不少人提出：根据患者多有短气、四逆、末梢血循环不好，心电图提示供血不足、心肌梗塞等，冠心病患者多属虚证，其治疗则应以益气活血为主。

　　胡老认为，冠心病多属于中医胸痹心痛范畴，在《金匮要略·胸痹心痛短气病》第2条曰：“平人无寒热，短气不足以息者，实也。”正是说冠心病（胸痹心痛）多见邪实之证。胡老从六经辨证及辨方证上研究，常用大柴胡汤合桂枝茯苓丸治疗，认为本病以实证多见，今以治验病例分析之。

　　李某，男，67岁。1965年5月28日初诊：气短、胸痛、胸闷一月余。4月23日某医院诊断为“心肌梗塞（愈合期）”，曾服复方硝酸甘油、氨茶碱等无效。又找中医治疗，以益气活血，化痰通络（白人参、黄芪、瓜蒌、赤芍、降香、桃仁、薤白、郁金等）治疗近月，未见明显疗效。近症以左胸灼热痛，气短，动则明显，时寒时热，心下堵，口苦，时头胀，失眠，大便微干，舌苔黄，脉弦滑。胡老与大柴胡汤合桂枝茯苓丸加味：柴胡12g，半夏9g，黄芩9g，白芍9g，枳实9g，生姜9g，大枣4枚，桂枝9g，茯苓12g，桃仁9g，大黄6g，生石膏30g，炙甘草3g。

　　6月1日二诊：上药服3剂，各症均已，唯感夜间憋气，食后烧心，大便干，舌苔黄，脉弦滑略数。上方增大黄为9g。

　　12月23日三诊：上药服2剂夜间憋气已，外出活动仍感气短，但休息后症状渐渐消失，未再来诊。今咳1周而来诊，与半夏厚朴汤加味。

　　按：本例在前后治疗过程中，都用了活血理气药，但前医无效，而胡老治疗疗效明显，其关键是：前医未注意患者的寒热虚实，而胡老首先认清是实热，并定位在半表半里，再进一步辨出是大柴胡汤合桂枝茯苓丸方证，故效如桴鼓。类似这一治验不胜枚举，这里仅再看胡老回忆的一个病例，更可了解胡老治冠心病的特点和辨方证的准确。

　　1950年冬，一个患者突然发胸闷心痛，其痛如刀割，并大汗淋漓，不敢挪动，请西医紧急抢救，注射强心剂不效。胡老至，诊脉细弱而有神，因谓不要紧。西医大夫乃问道：“君何以言不要紧？”胡老答曰：“中医看脉象尚有神。”马大夫请胡老诊治，胡老处方与大柴胡汤合桃核承气汤1剂，立即煎服，不久痛已。续服前方2剂，心绞痛未再作。本例因是回忆病例，当时无心电图可证，但据患者心区痛甚，并伴见大汗淋漓，很难排除心肌梗塞。但无论是否，胡老把这些症辨为实证、大柴胡汤合桃核承气汤方证，是独具慧眼的。

　　痰饮瘀血阻胸阳，祛痰活血理应当

　　冠心病常有血液循环不好，而出现四肢发凉、胸闷气短、面色苍白、疲乏无力等，中医辨证当属阳虚，但进一步分析，这种阳虚是标，而痰饮瘀血阻滞是本，胸阳被阻使阳气失运。即这种冠心病也是邪实之证。胡老也常治疗这类病证。

　　安某，女，74岁。1965年6月14日初诊。患心绞痛一年多，常胸前剧痛，每发作则不能平卧，呼吸困难，经常服用硝酸甘油、氨茶碱等，大汗出，口干不思饮，大便干，舌苔白厚，脉弦细。证属痰饮阻胸，瘀血阻络，治以化痰通阳，祛瘀通脉，与瓜蒌薤白半夏汤加味：瓜蒌45g，薤白27g，半夏75g，白酒2两，桂枝9g，枳实9g，桃仁9g，陈皮30g，白芍12g。结果：上药服3剂，痛减，但小劳则发心区痛。上方加茯苓2g，继服6剂，胸痛时作时休，仍以上方加减，服1月后，胸痛不再发作。（本文摘自《中国百年百名中医临床家丛书：胡希恕》）

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