医案四

崔某，女，79岁。初诊：2006年11月18日。诉便秘10余年。

现病史：大便3日未行，且3日未进食，胃脘痛，口苦，纳呆，口不渴，不喜饮水，舌暗，苔薄微黄，脉弦细。平素有慢性胃炎、胃下垂病史。

辨证：脾胃不健，热积肠腑，腑气不通。

治法：通腑泄热，健运脾胃。

方药：枳实10g，厚朴10g，大黄（后下）10g，玄明粉（冲）10g，白术30g，瓜蒌仁30g，决明子30g，冬瓜仁30g，焦三仙各12g，鸡内金12g，谷芽15g。3剂，水煎服。

二诊：2006年11月22日。患者服药后，大便已通，每日1次，质稀，口苦消失，胃脘痛减，仍纳呆。守方去大黄、玄明粉，加佩兰、炒枳壳、陈皮各10g，砂仁（后下）3g，龙胆草15g。

方药：枳实10g，佩兰10g，炒枳壳10g，陈皮10g，砂仁（后下）3g，龙胆草15g，厚朴10g，白术30g，瓜蒌仁30g，决明子30g，冬瓜仁30g，焦三仙各12g，鸡内金12g，谷芽15g。7剂，每日1剂，水煎服。

三诊：2006年11月29日。患者服药后，胃脘舒畅，唯纳食不佳，大便偏干，数日1次，守方酌加滋润之品，补脾润肠和胃。

方药：郁李仁15g，鸡内金15g，瓜蒌仁15g，火麻仁15g，生何首乌30g，蜂蜜（冲）30g，生黑芝麻30g，生白术30g，决明子30g，冬瓜仁30g，陈皮10g，炒枳壳10g，焦三仙各12g，砂仁（后下）3g。14剂，每日1剂，水煎服。

药后患者诸症均释，随访半年未复发。

按本案患者平素脾胃虚弱，中气不足，致肠道推动无力，糟粕积滞肠腑，蕴湿生热，出现便秘、口苦、苔黄，为肠腹热结。方用大承气汤为主，佐以润肠、开胃之品，并重用生白术以补中州，健脾运肠，与攻下剂合用，标本兼顾。二诊时，患者诉大便已通，便质偏稀，恐过下伤正，故停用大黄、玄明粉，以补脾润肠为主。患者便秘日久，加之脾胃虚弱，虚实夹杂，病程缠绵反复，故三诊时加大润下之力，以补脾润肠和胃之剂为主方，缓缓图之。

医案五

张某，男，37岁。初诊：2009年9月12日。诉腹泻2年。

现病史：腹泻2年，1~2次/日，黏滞，不易解，腹不痛，口干喜热饮，腰腹冷，肠鸣，小便不畅，量少，失眠，纳少，舌红，苔黄腻，脉数。

辨证：脾胃虚弱，大肠湿热。

治法：健脾益胃，清热燥湿。

方药：党参12g，炒白术12g，炮姜6g，炙甘草6g，黄连4g，木香6g，焦三仙各12g，茯苓30g，炒薏苡仁30g，炒谷芽15g，炒泽泻12g。7剂，水煎服。

二诊：2009年9月19日。患者诉，腹泻减轻，黏滞稀便，腹胀嗳气，矢气频，纳呆，腰冷，小便色黄量少，失眠易醒，舌红苔黄腻，脉弦滑数。

方药：党参12g，炒白术12g，炮姜6g，炙甘草6g，黄连4g，木香6g，焦三仙各12g，茯苓30g，炒薏苡仁30g，炒谷芽15g，炒泽泻15g，砂仁（后下）5g，肉豆蔻10g。7剂，水煎服。

患者服药后，腹泻停止，随访3个月，未复发。

按泄泻的病变主要在脾胃与大小肠，外因与湿邪关系密切，内因与脾虚关系最大，即“脾虚湿盛”是导致本病的重要因素。结合本案腹泻2年，久病多虚，又纳少，当属脾虚；大便黏滞，不易解，符合湿邪致病的特点；黏滞重浊；舌红苔黄腻，脉数，提示有湿热。故治宜健脾利湿清热。方用四君子汤加味。党参、茯苓、炒白术、炙甘草健脾益气，针对腰腹冷加炮姜温暖中焦；黄连配木香是治疗湿热泻痢的经典方；炒泽泻利尿力强，既为小便不畅、量少而设，又取“利小便以实大便”之意；焦三仙、炒谷芽、炒薏苡仁健脾消食，以增强主药健脾利湿之效。二诊，腹泻减轻，仍黏滞，纳呆，腰冷，小便色黄量少，失眠易醒；且腹胀嗳气，矢气频作，故立法不变，在原方的基础上加砂仁、肉豆蔻温中行气化湿、涩肠止泻。共服14剂，诸症均消。

医案六

彭某，男，39岁。初诊：2006年7月24日。诉泄泻1年余。

现病史：腹泻，泄下如水，日1~2行，眠差，入睡难，周身乏力，舌苔黄，有齿痕，脉弦滑。既往有糜烂性胃炎、十二指肠球部溃疡、咽炎病史。

辨证：脾虚湿蕴。

治法：补脾除湿。

方药：炒白术15g，炒山药15g，茯苓30g，炒薏苡仁30g，泽泻15g，车前子（包）15g，大腹皮12g，炒谷麦芽各15g，炒枣仁20g，煅龙牡各（先煎）20g，首乌藤30g，炒白芍15g，生甘草5g，砂仁（后下）5g，神曲15g。7剂，水煎服，日1剂。

二诊：2006年7月31日。药后腹泻减轻，晨起胃痛，纳食不佳，舌苔黄腻，脉弦滑。上方加强补脾之力。

方药：党参12g，炒白芍20g，炒白术15g，炒山药15g，茯苓30g，炒薏苡仁30g，车前子（包）15g，大腹皮12g，泽泻15g，炒谷麦芽各15g，炒枣仁20g，煅龙牡各(先煎)20g，首乌藤30g，生甘草5g，砂仁（后下）5g，神曲15g。7剂，水煎服，日1剂。

三诊：2006年8月7日。药后腹泻止，大便略稀，日1行，眠可，胃痛好转，舌苔略腻，脉弦滑。

处方：党参15g，炒白芍15g，炒白术15g，炒山药15g，茯苓30g，生薏苡仁30g，大腹皮30g，泽泻15g，炒谷麦芽各15g，陈皮10g，砂仁（后下）5g，神曲15g，黄芩6g，炒枣仁20g，生龙牡各（先煎）20g，首乌藤30g，生甘草5g，10剂，水煎服，日1剂。

四诊：2006年8月18日。药后大便成形，1日1行，胃仍痛，纳少，口中异味，舌苔黄腻，脉弦滑。治以健脾和胃除湿。

处方：佩兰10g，清半夏10g，陈皮10g，黄芩10g，茯苓30g，生薏苡仁30g，白芍20g，生甘草5g，旋覆花（包）10g，乌贼骨15g，佛手6g，神曲12g，生谷麦芽各12g。7剂，水煎服，日1剂。

药后诸症均释。

按腹泻、泄下如水、周身乏力，且舌苔黄腻、有齿痕、脉滑系脾虚湿蕴型泄泻，故以参苓白术散加减施治。方中党参、白术、山药、莲子肉、白扁豆、甘草健脾益气；茯苓、薏苡仁渗湿健脾；砂仁和胃理气。三诊时水泻已止，故去车前子以防损伤正气；并适当加大党参的用量，以图补中益气。一至三诊，服药20余剂后，泄泻止，大便成形，仍胃痛、纳呆，继之用佩兰、煅瓦楞子等醒脾和胃、制酸止痛之品。后因舌苔黄腻，恐有化热，故加黄芩以清热燥湿。纵观本案治疗，颜正华教授始终以补脾除湿为基本治法，并根据每诊灵活变通加减，收放自如，于平淡之中尽收奇效。（本文源于《颜正华中药学思想与临床用药研究全集》）

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