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张学文辨治胃痛经验 |
作者:白海侠 李… 文章来源:中国中医药报 点击数 更新时间:2021-10-18 20:40:30 文章录入:huangyf81 责任编辑:huangyf81 |
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分型论治 胃痛论治,主要分为以下几种类型。 肝胃不和 临床上此证型最常见,可见胃脘胀痛,痛连两胁,遇情志刺激则痛作或痛甚,嗳气、矢气则痛舒,喜长叹息,大便不畅,苔薄白,脉沉弦。治法:疏肝理气止痛。方药:柴胡疏肝散为主方加减。柴胡10g,白芍15g,枳壳10g,川芎10g,香附10g,陈皮6g,郁金10g,三棱10g,焦山楂15g,延胡索10g,丹参15g,麦芽12g,甘草3g。此方为张学文临床常用方,只要辨证准确加减得当,疗效确切。如气滞较重者可加郁金、降香、佛手;疼痛较重者,可加川楝子,加大延胡索、三棱用量;呕恶者可加沉香、旋覆花等。其他如偏寒、偏热、夹食、夹痰等随证,加一二味药即可。 脾胃虚弱,阴阳两亏 胃痛日久,纳运失司,脾胃未有不虚者,临床所见,虚实夹杂,阴阳两虚尤多,只不过偏虚、偏实、偏阴虚、偏阳虚不同而已。脾胃气虚为主者,常有胃痛绵绵伴纳差、疲乏无力、脉弱舌淡等;偏阴虚者胃痛以下午及夜间较重,其痛隐隐,伴口干咽燥、便干结、舌红少津、脉象细数;偏阳虚者有胃痛喜温喜揉按、泛吐清水、空腹痛甚、得食稍减、手足不温,大便稀溏、舌质淡苔白而润、脉迟缓等;阴阳两虚者,则兼见阴虚阳虚症状。治法:健脾益气,助阳养阴。方药:偏脾胃气虚者,一般用香砂六君子汤加减:党参12g,炒白术12g,茯苓10g,甘草3g,半夏6g,陈皮6g,香附10g,砂仁8g。偏阴虚者一般用一贯煎加减:生地黄12g,麦冬12g,川楝子8g,沙参10g,枸杞子10g,当归10g,香附10g,丹参12g,佛手10g,甘草3g。偏阳虚者,可用黄芪建中汤化裁:炙黄芪20g,桂枝10g,白芍15g,高良姜6g,甘草3g,大枣10g,吴茱萸4g,黄连5g。阴阳两虚者,用强胃汤加减:香附10g,砂仁6g,陈皮10g,党参12g,白术12g,半夏8g,白芍12g,山楂15g,石斛10g,丹参15g,三棱10g,甘草5g。 瘀阻胃络 胃痛日久,久痛入络,痛如针刺、刀割,痛有定处,按之痛甚,痛时持久,食后加剧,入夜尤甚,或见吐血及黑便,舌质紫黯,或有瘀斑瘀点,舌下静脉曲张或怒张而色紫,脉涩。治法:化瘀通络止痛。方药:丹参饮合失笑散加减。丹参15g,檀香(后下)4g,砂仁8g,蒲黄(包煎)10g,五灵脂(包煎)10g,三棱10g,三七(冲)3g,甘草3g。若痛兼胀,要辨虚胀实胀,虚胀加白术、白蔻、陈皮、苏梗;实胀加青皮、木香、枳实;瘀阻重者,加延胡索、赤芍,重用三棱、三七等;痰瘀交阻加半夏、陈皮、郁金等;兼便结者加少量川大黄,化瘀止痛而导滞。此证血瘀为主,但兼证甚杂,不可一味化瘀而留耗血伤血之弊。 寒热错杂,升降失常 胃痛之证,寒热错杂者尤其多见。常见症状为既有口苦、舌红、苔黄、喜冷饮,或泛酸等热证表现;又有便溏、完谷不化、小便清长、肢冷、脉数而虚等寒证表现。以上症状不一定全俱,有一二症状寒热矛盾即可考虑为寒热错杂证。升降失常者既有呕恶、纳差、脘胀等表现,又有便溏、下坠等症状。治法:辛开苦降,升清泄浊。方药:半夏泻心汤合左金丸加减。半夏10g,黄连6g,黄芩8g,干姜6g,人参8g,甘草3g,吴茱萸5g。半夏泻心汤本治寒热错杂之痞证,现用治胃痛属寒热错杂,大法可依,但热不重者可去黄芩,人参改作太子参较好,大枣可不用。方中关键是黄连配干姜,要处理好二者的比例,一般可等量同用,热重者黄连剂量大于干姜,寒重者干姜剂量大于黄连。呕恶者加吴茱萸;泛酸者加煅瓦楞子;有郁热者加竹茹;苔腻者加草果仁、白蔻仁、砂仁、焦三仙等;阴亏者加玉竹、沙参;气滞者加枳壳、佛手;欲升清者可加葛根、苏叶、藿香;胃痛者加丹参、延胡索、川楝子等。并随着寒热的变化适时变更寒热性质的药物。 毒瘀互结,络腐成痈 近代研究已证明,幽门螺杆菌感染是慢性胃炎的重要原因,临床也发现部分顽固的胃痛治疗甚为棘手。其症状虽常表现为寒热错杂,如胃痛日久,舌红苔黄,食少纳差,或无食欲,身体消瘦,疲乏无力,精神不佳,但迭进各种辨证处方,常疗效不佳。慢性萎缩性胃炎、胃窦炎中一部分病例属于此证。治法:健脾和胃,解毒化瘀。方药:六君子汤加白花蛇舌草、蒲公英、乳香、没药、丹参、三七、延胡索等。 典型医案 患者某,女,46岁。2017年4月7日以间断性胃脘部疼痛不适20年加重1周为主诉前来就诊。患者胃痛已20余年,查胃镜诊断为慢性浅表性胃炎。先后于多家医院治疗,服用中西药调理,症状时轻时重。现胃脘疼痛,伴反酸,恶心,纳呆,夜休可,时口苦。大便时干时稀,2~3日1行,小便调。舌淡苔白,脉沉弱。 诊断:(脾胃虚弱型)胃脘痛(西医称为慢性浅表性胃炎)。 治则:健脾益气,调中和胃。 方药:香砂六君子汤加减。 药物组成:广木香6g,砂仁6g,姜半夏10g,陈皮10g,茯苓12g,白术10g,党参12g,甘草6g,焦三仙各15g,延胡索12g,香附12g,灵芝12g,煅瓦楞15g,浙贝母10g,栀子10g,柴胡6g,郁金12g。10剂,水煎服,日1剂。 二诊:胃痛、反酸等症减轻,上方去柴胡,加黄连6g,再服15剂,诸证基本消失,大便也基本正常。 按该患者胃脘疼痛,时轻时重,持续20余年,诊断为胃脘痛。久病、纳呆、大便时干时稀,舌淡苔白,脉沉弱,均为脾胃虚弱之象。张学文用香砂六君子汤加减,该方平和、理气、健脾、和胃,切合病机。木香与香附相须为用增强行气作用。另外,该患者有口苦等少阳症状,加入香附、柴胡、郁金舒肝理气。久病必虚、久病多瘀,《医林改错》说:“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而瘀”。故加入灵芝益气血、安心神、健脾胃,一药多效。张学文强调脾胃虚弱患者一般病程较长,体质较弱,日常应注意饮食调理,不可劳累,戒除烟酒,少食辛辣肥腻及生冷之食物,必要时可结合药膳进行调养,不仅可使脾胃功能强健,亦可促进病情恢复。(白海侠 李军 陕西中医药大学) |
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