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国医大师周学文“小剂轻方”治疗脾胃疾病思想探究
作者:李富民 汪…  文章来源:江苏省连云港中医药高等职业技术学校 浙江中医药大学 辽宁中医药大学附属医院  点击数  更新时间:2021-11-10 9:24:58  文章录入:huangyf81  责任编辑:huangyf81

周学文(1938年-2018年)教授行医50载,留下了较为丰富的临床经验及特色理论。尤其在消化系统疾病的诊治中,其开创的“热毒理论”“以痈论治”“消托补”等中医病机治疗学说,为中医学术发展及临床治疗实践做出了卓越的贡献。本文主要通过结合周老临床病例,探究其“小剂轻方”思想渊源及具体临床应用。望为周老学术思想的继承与挖掘贡献一份力量。

方药特点

周老在治疗脾胃病时,其处方的煎服方法及药味剂量颇具特色。从煎服方法来看,目前学术及临床中主要分为两大模式,一是传统医学认为的以患者病情、病机、症状决定煎煮模式,如《伤寒论》中“法随证立”的煎煮模式[1];二是现代医学中以中药有效化学成分最高溶出率为标准[2]的煎煮模式。周老的煎煮方法大体属于第一种模式,但仍有不同之处。笔者检索文献发现,现代医家多采取1日1剂,每剂2煎,混合后分2或3次服用的煎服方法,而周老治疗脾胃病时,方药均采取2日1剂,每剂3~4煎,混合后分4次服用,每日服2次的煎服方法。从药物剂量上来看,以周老2016年至2018年出诊病例为例,剔除不同处方剂量变化较大药物并结合煎药方法与2015年版《中华人民共和国药典》[3](以下简称《药典》)药物用量比对如下:处方中无高于《药典》规定药量药物;甘草砂仁陈皮延胡索薄荷黄连鸡内金石菖蒲枳壳厚朴苍术用量符合《药典》规定剂量;苏梗、浙贝母、海螵蛸、川楝子、白蔹、没药、防风、槐花、胡黄连用量为《药典》最小用量;白术白及白芍当归栀子泽泻为《药典》最小用量的84%;黄芪夏枯草、薏苡仁、瓦楞子、党参山楂、地榆为《药典》最小用量的56%;丹参茯苓、蒲公英、麦芽生地黄为《药典》最小剂量的50%。周老的药物用量及药物的煎煮方法在当代医家中,尤其是北方医家中极为少见。随着近几年来超剂量使用中药临床效果较好的报道不断增多,主张用超剂量药物治疗疾病的医家[4]也不断增多,而据段永红[5]随机查阅安阳市中医院的200张方剂处方研究发现,有93%的处方存在超出《药典》规定剂量的现象,其中31.23%的中药剂量超过了《药典》规定的剂量,在这种学术环境下,周老在符合甚至低于《药典》规定剂量之下处方,并仍能获得满意的临床疗效,值得多方面的深入探讨研究。

理论渊源

1.脏药相宜

“小剂轻方”的处方方式主要目的是为了迎合脾胃特点,以“甘淡”入脾,以“甘淡”养脾,更好的恢复脾胃功能。纵观《黄帝内经》中治疗脾胃病方式,以甘补苦泻之法为主。如《素问·脏气法时论》云:“脾苦湿,急食苦以燥之……脾欲缓,急食甘以缓之,用苦泻之,甘补之”。《素问·至真要大论》又云:“土为之主,其泄以苦,其补以甘”。故以甘补益脾胃成为历代医家治疗脾胃病的常规方法,但其对于“甘”的运用并未局限于甘味药物,如《类经》言:“淡,即甘之薄味也”,多数医家将淡味作为甘味的另一种形式运用到脾胃病的治疗中,扩大了以“甘”补益脾胃治疗脾胃疾病的范畴。同时,淡味本身作为分利湿邪的主要手段,在脾胃病治疗中极为广泛。《素问·至真要大论》云:“淡味渗泄为阳”,淡味的这种去湿益阳的特点,与脾脏运化水液上输精微的生理特点是一致的,因此即使对于湿邪并不突出的患者来说,一定程度上的淡渗,往往可以恢复脾脏功能,有益无害,清代医家徐灵胎更是受此影响提出了“淡味属土,直入脾脏”的观点。但淡味并不是“淡”的唯一运用方法,“小剂轻方”从本质上来说就是对于“淡”的另一种应用,其虽然为周老的用药方式,但周老并非首个以“淡”处理方药的医家。历史上以“淡”处理方药首见于《慎柔五书》中“盖煮去头煎,则燥气尽,遂成甘淡之味。淡养胃气,微甘养脾阴”的去头煎,仅服二煎三煎的煎服方法。《慎柔五书》对于这种煎服法解释为:“五脏皆受气于脾,故脾为五脏之本,五味皆托始于淡,故淡为五味之本,慎柔黄履素煎去头煎,取无味之味以补脾”,民国医家张锡纯同样推崇此法,并受此启发自创多种以“淡”治疗脾胃疾病的效方。周老煎服法中虽未去头煎,但取三煎四煎,并将4次煎液混合,三煎四煎的药性更为醇厚温和寡淡,可以此中和头煎之烈性,虽与《慎柔五书》不同,但探究其核心,都是以“淡”入脾,以“淡”养脾的理论体现,且周老之煎法较之《慎柔五书》之煎法更加符合现代科学研究及现代煎服习惯,节约药物。

“小剂轻方”除了以“淡”引诸药入脾,以“淡”补脾之外,还有以“淡”护胃的作用。如上文所述,《黄帝内经》治疗脾胃疾病方法除以甘补之外,苦泄为其另一主要方法,但脾胃病病程长缓,守方情况时有发生,这种煎服法可以很大程度上避免苦寒败胃,调节脾胃气机。因在正常情况下,脾气可辅肝气温升,胃气可辅肺气肃降,中焦为气机周转之枢纽,但脾胃病患者多数中焦气机不畅,过重的药味会进一步影响脾胃之气自行周转,损伤胃气,故周老往往仅以轻剂调节其升降功能。使药物流连中焦,缓治脾胃为“小剂轻方”的又一宜处,《素问·至真要大论》云:“气有高下,病有远近,证有中外,治有轻重,适其至所为故也……补上治上制以缓,补下治下制以急,急则气味厚,缓则气味薄”。王太仆云:“治上补上,方若迅急,则上不任而迫走于下。制缓方而气味浓,则势与急同”。周老认为,脾胃疾病所伤脏腑多为脾胃,即使兼有他脏损伤也应以调节脾胃功能为主。脾胃位于中焦,故药味应轻薄和缓,才能使其流连于中焦。小剂多煎的煎服法使得药物气缓而味薄,可防止方剂气味厚重,急走下焦,药过病所。

2.方药相宜

“小剂轻方”虽然为周老特殊用药方法,但该方法与周老常用药物是息息相关的。其虽为治疗脾胃病的有效方法,但并非可以普适于一切疾病治疗之中。“小剂轻方”的目的在于调节药物本身的气味作用,并没有改变药物根本属性,并且这种调节作用也是与处方中君臣佐使调节相结合实现的。所以周老常用药品、药对的应用是探究其“小剂轻方”思想的重要部分。以周老2016年至2018年出诊病例为例,剔除出现率<20%的药物,可得到40余味周老常用药物。由于本文篇幅有限,故仅选取周老常用药中特色药品略作分析。

茯苓,味甘淡平,为治疗脾胃疾病中利湿之要药。《本经疏正》认为“茯苓为水土之阴交正阳所生,其味淡为天之阳,当上行,气薄为阳中之阴,阴主下降,故其气专,从清阳化阴浊,且以甘入脾以淡养胃”,故茯苓之所以为利湿之要药,主要为取其味淡气薄之性。周老在使用茯苓时分量同样极轻,为《药典》每日最小剂量的50%。但这种剂量的使用可进一步加强茯苓味淡气薄之性,以增强茯苓淡渗利湿、甘淡宜脾的作用。同时,茯苓所主中焦痰湿之证,多与上焦气机不利相关。如《灵枢·决气》中云:“上焦开发,宣发五味,熏蒸充身泽毛,如雾露之溉,是为气”,故气正则水行,水以气运,水阻则气瘀。小剂量的茯苓对于导水利气,恢复上焦功能极为有益。上焦功能通利则可以辅助中焦化湿作用,为小剂量茯苓的又一用意。

党参,味甘平;黄芪,味甘温。此二者为脾胃病中补虚益气的常用药物。在脾胃疾病中,中焦虚弱为常见主要病机或间杂病机。《黄帝内经》“邪之所凑,其气必虚”的论述使得补益脾胃成为治疗脾胃疾病的主要手段之一。临床上,久病患者,尤其是老年患者,绝大多数均伴有脾胃气虚、运化无力的表现。故临床上对于这两味药物的运用极为广泛,但对于两种药物应用剂量,各医家均有不同。总体以大剂、中剂为主。以黄芪为例,如颜正华、张学文等用量范围在15~70g之间,以15g为常用剂量[6,7],邓铁涛常用范围为30~150g之间[8]等。周老对于这两味药物的用量在每日5g左右,均为《药典》每日最小用量的56%。周老认为,轻剂量的甘温之品更有助于中焦气机的恢复及补充。据《素问·阴阳应象大论》载:“壮火之气衰,少火之气壮。壮火食气,气食少火。壮火散气,少火生气”。过量的甘温之品对于脾胃疾病患者来说非但很难起到补气健脾作用,反而会助热生火,壅滞中焦,不利于中焦运化。小剂量的甘温之品更与脾阳之性相和,温而味薄则易升,更易鼓舞中焦气机。另一方面,综合周老整体药物剂量来看,这两味药物用量为周老中等剂量药物。于方剂整体之中,仍有直入中焦,培土温补之意图。

应用举例

患者某,女,64岁,初诊于2011年7月18日。主诉:食后腹胀2月余,伴腹泻4天。现症见:患者近2个月食后腹胀,伴腹泻4天,夜内口苦,时有口甜,便内无黏液脓血,无腹痛。舌质红,苔黄腻两侧薄,脉沉弦。患者自述因服用含柴胡等药物汤剂处方(具体不详)不适,遂来就诊。诊断:腹胀(湿热困脾证)。治以清热化湿,健脾和胃。处方:胡连6g,白芍10g,黄芪10g,甘草3g,淡竹叶3g,厚朴6g,神曲10g,炒麦芽10g,砂仁(后下)6g,白豆蔻6g,鸡内金10g。6剂,2日1剂,早晚各服1次。患者二诊自述服药诸症减轻,又予前方6剂,嘱其尽剂停药。

按:该患者口苦,脉沉弦,苔虽黄腻,但黄而不显。故前医断其为肝郁气滞,所用为以柴胡为主之疏肝行气方药。周老认为,该患者虽似有肝郁之象,但其口中时苦时甜,主症食后加重,可知其脾胃之气已弱,故不应用大队破气疏肝药物再损脾胃,患者自述服柴胡后不适即是占验。该患者湿热之邪较为明显,应以祛湿热、健脾胃为主。但因患者脾胃已弱,应慎用苦寒,故仅予胡黄连6g,辅以淡竹叶3g、厚朴6g,轻剂清利中焦,黄芪10g补其中焦之气,白芍、甘草柔肝止痛。但由于湿为主邪,故甘草仅3g,防其助邪。又予神曲、炒麦芽鸡内金各10g助胃降浊化物,砂仁、豆蔻各6g助阳醒脾健运。

小结

“小剂轻方”思想是根源于《黄帝内经》“甘补苦泄”思想,受历代医家影响形成的独特用药方式。总体上属于“五味体系”中“以淡养脾”范畴,有丰富的理论渊源支撑。该思想主要内容为通过对不同药物用量的调节及煎服方法的改变,达到调节药物气味,控制整体方剂走向的目的,使方剂更加符合脾胃功能,直入中焦,减毒增效。但需要注意的是,该思想与周老常用药库及脾胃疾病息息相关,并非疾病治疗中的普适思想。从中医药角度来说,该思想丰富了中医药理论基础,为临床中脾胃病的治疗提供了新方式。从科学研究角度来说,如此轻的处方剂量仍有不错的临床疗效,其为现代中药药物-药量-方剂作用研究提出了新问题及新思路,值得广大医务、科研工作者学习思考。

 

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