熟谙经典谨守病机

不寐属于神志方面的病变，心藏血，主神志，病位在心。《黄帝内经》中阐述不寐的病机在于卫气，生理情况下“卫气昼日行于阳，夜半则行于阴，阴者主夜，夜者卧……阳引而上，阴引而下，阴阳相引，故数欠。阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣。”故正常人体“气血盛，其肌肉滑，气道通，荣卫之行不失其常，故昼精而夜瞑。”阴阳相通，守约平衡，人体可以昼寤夜寐。反此者，则昼不精夜不瞑。或者“今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳不得入于阴，行于阳则阳气盛，阳气盛则阳蹻满，不得入于阴，阴虚故目不瞑。”《伤寒杂病论》详尽描述了各种不寐的具体情况：热扰胸膈的栀子豉汤证、阴虚火旺的黄连阿胶汤证、百合地黄汤证、昼日烦躁不得眠的干姜附子汤证、虚劳虚烦不得眠的酸枣仁汤证、肺痈喘不得卧的葶苈大枣泻肺汤证、痰痹胸阳的瓜蒌薤白半夏汤证、气血瘀滞不得卧的枳实芍药散证等。李士懋深入领悟经典，为其治病指导方向，治疗不寐擅用经方，以脉为辨证论治的核心，谨守病机，临证发挥。提出首分虚实，虚者包括气血阴阳之虚，实者涵盖血瘀、火郁、气滞、痰浊、湿热等，诸多邪气或因心经自病或由他脏牵及心经，致使心不养神，出现不寐及其他病理表现。

以脉为辨证论治的核心

实证见实象，虚证见虚象。临床分清虚实，实属不易。遵守以脉为辨证的核心，不论证如何变化，据脉论治。

以脉分虚实：以脉为辨证的重点，脉沉而有力为实，沉而无力为虚，患者不寐或兼身冷或兼体热，不能贸然断定其是实寒或是虚热。或知阳虚可使寒，邪气阻滞，也可使正气不达外而表现为虚象，此时应以脉沉取有力无力断虚实。或是其脉洪大，而舌反淡白，依脉应是实热，依舌应是虚象，李士懋认为此时是热耗血不荣，故舌淡，虽舌淡，仍按实热治疗，即是舍舌从脉。

以脉定证：脉弦兼缓滑从肝胆痰热论治，以黄连温胆汤、龙胆泻肝汤祛除湿热；兼细数属肝郁化火伤阴，以一贯煎养肝柔肝；脉弦按之减属胸阳不振者，以苓桂术甘汤合参附汤温阳益气；脉弦劲如刃属肝风鸱张者，以三甲复脉汤平肝息风；脉沉滑数、尺涩无力属心火旺，命门衰者，以交泰丸交通心肾；脉沉数、寸旺、尺涩、属湿遏热伏，熏蒸于上，血瘀于下，以升降散加茵陈蒿、蒲黄等散瘀活血利湿；脉沉弦数属气滞热郁，以枳实栀子豉汤透达郁热，此方虽是张仲景用于大病痊愈后劳复者，但李士懋解其方药为治疗气滞热伏，位于上焦的郁热证，故可用治。李士懋提示此外还有两种脉象极易混淆，一是脉沉迟涩小，似阴非阴，乃实邪太甚。一是脉弦大搏指，诊是实脉，但其实大过之，反是正虚外泄之脉，临床须把握全局，辨证施治。

典型医案

医案一：患者男性，18岁。初诊：寐少，难入睡，每晚大约睡5h，睡中易醒，烦躁不安，注意力不能集中，学习成绩下降严重，压力较大，已半年余。曾服安眠药，白天困，全身无力，头脑昏沉，诊脉沉弦滑数，舌略红苔薄白。

辨证：气滞，痰热内扰。

治法：疏肝理气，清热涤痰。

方药：四逆散合升降散加减佐以涤痰。半夏15g，瓜蒌18g，白僵蚕12g，黄连10g，柴胡7g，枳实9g，栀子10g，白芍10g，天竺黄12g，竹茹8g，姜黄10g，蝉蜕5g，炙甘草6g，琥珀粉2g（分冲）。14剂，水煎服，每日1剂。

二诊：睡眠安好，时醒，注意力尚不能集中。诊脉寸旺尺弱，舌嫩暗少苔。辨证：水亏火旺，心肾不交。治法：交通心肾。方药：黄连阿胶汤。药物组成：黄连12g，阿胶15g，干地黄12g，生龙齿12g，生白芍10g，黄芩９g，鸡子黄1枚（冲入），栀子10g，白芍10g，天竺黄12g，竹茹8g，姜黄10g，蝉蜕5g，炙甘草6g，琥珀粉2g（分冲）。14剂，水煎服，每日1剂。

三诊：睡眠已可，注意力集中，脉缓滑，嘱服天王补心丹1月，巩固疗效。

按初诊患者烦躁，乏力，寐差，《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》中“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”。而脉沉弦，滑伯仁曰：弦为血气收敛，为阴中伏阳，或经络间为寒所入。数为阴衰水弱，火旺炎逆之象（《四诊抉微》）。酸枣仁汤主治虚证失眠，本案例之脉解为实证。以四逆散调畅气机，通达郁阳，疏散其热，烦躁之症得解。且李廷利以动物为模型，运用现代药理学、生物化学、分子生物学等实验技术证明四逆散具有改善睡眠的作用。升降散升其清阳，降其浊阴，气机通和，阴阳相贯。滑数脉为内有痰热，佐以涤痰之药，助其气机条达。二诊时，注意力尚不能集中，脉阳旺阴弱。阳旺乃火发于上，阴弱是水亏于下。盖心者，君主之官，主血脉，藏神明，寤则栖心，寐时归肾。故不寐，心虚不入肾舍，或肾虚不纳心神。《伤寒明理论》云：“热气浮于上，烦扰阳气，故不得眠。亦有心火不降而不眠者，此既阳不交于阴耳。”以黄连阿胶汤交通阴阳，寐可安，神可聚。

医案二：患者女性，36岁。诉寐少，每晚睡3~4h，已3年，现头晕、心烦易怒，咳嗽，生气后左胁部疼，月经先期，便干。每日服用艾司唑仑助眠。诊脉沉弦细数，舌红少苔。

辨证：肝郁化火伤阴。治法：养阴柔肝、舒肝。

方药：一贯煎。生地30g，炒酸枣仁30g，沙参15g，麦门冬15g，白芍15g，牡丹皮12g，炙枇杷叶10g，川楝子9g，郁金9g，桑叶9g。21剂，水煎服，每日1剂。

二诊：头晕、胁痛、咳嗽已除，寐尚差，安眠药已停用。脉弦细数，舌嫩绛少苔。予前方加生龙骨、生牡蛎、龟板、鳖甲各18g，去炙枇杷叶。14剂，水煎服，每日1剂。

三诊：上述症状皆除，每晚可睡8h左右，脉弦缓，舌可。

按“肝足厥阴之脉……属肝络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅……其支者，复从肝别贯膈，上注肺”（《灵枢·经脉》）。肝经所病之处，不寐，头晕，心烦，左胁痛；肝藏血，主疏泄，与女子月经有关。肝者，东方木也，木曰敷和，“敷和之纪，木德周行，阳舒阴布，五化宣平”（《黄帝内经·五常政大论》）。结合脉象来看，弦为肝脉，细数为肝阴亏虚，用养肝柔肝之法调其虚火，以一贯煎养阴柔肝，加炙枇杷叶，桑叶润肺止咳。因血虚不著故原方去当归、枸杞。二诊脉弦细数，舌嫩绛少苔，症虽已轻，但肝阴尚未复，故寐仍差，病机不变，原方加生龙骨、生牡蛎、龟板、鳖甲重镇滋阴之剂。（刘洋 张明泉 刘宇 刘文康 王四平 河北中医学院  张洁晗 河北医科大学）